Flujos de trabajo paralelos, seguimiento multiplanar: ViewRay lleva MRgRT al siguiente nivel

Ver. Forma. Huelga. Ese es el llamado a las armas compartido para una creciente cohorte internacional de clínicas de oncología radioterápica que buscan transformar la atención del paciente y los resultados del tratamiento a través del despliegue de MRIdian de ViewRay Sistema de radioterapia guiada por RM (MRgRT). Apuntalar ese esfuerzo colectivo, y la clave del éxito clínico, es la propuesta de valor de MRIdian. En pocas palabras, las imágenes de RM de calidad diagnóstica abren nuevas posibilidades para la visualización del objetivo del tumor, así como su anatomía circundante, con un contraste excepcional de los tejidos blandos tanto antes como durante el tratamiento, lo que permite a los médicos, a su vez, adaptar el plan de tratamiento. con el paciente en la mesa.

De esta manera, MRIdian combina la guía de imágenes en línea y la radioterapia adaptativa adaptada a los requisitos únicos de cada paciente, ajustando la administración de radiación para abordar la variación diaria en el tumor y el tejido sano circundante, al tiempo que permite al médico reelaborar el plan para tumores que responden rápidamente. al tratamiento, así como aquellos que no responden a las dosis estándar de radiación. Igualmente importante, la capacidad de usar imágenes de RM en tiempo real para rastrear el tumor y su entorno "sobre la marcha" (apagando automáticamente el haz si el tumor cambia de posición y encendiéndolo de nuevo cuando retrocede) significa que ahora es rutinariamente posible aumentar la dosis de radiación al tejido enfermo en tiempo real mientras se protegen los órganos adyacentes en riesgo (OAR) y otras estructuras críticas.

La próxima iteración

A medida que la tecnología MRIdian avanza para satisfacer la demanda de los usuarios clínicos existentes (y potenciales), ViewRay exhibirá su nuevo Sistema MRIdian A3i en el Reunión anual de ASTRO en San Antonio, Texas, esta semana. Para los visitantes del stand de ViewRay, las grandes conclusiones del MRIdian A3i probablemente incluirán la simplificación del flujo de trabajo adaptativo en la mesa, lo que permitirá a los médicos, físicos y radioterapeutas colaborar simultáneamente y conectarse de forma remota durante el tratamiento del paciente. Mientras tanto, el seguimiento de tejidos en 3D, multiplanar y en tiempo real y la funcionalidad de activación automática de haz significa que los equipos clínicos ahora pueden seleccionar hasta tres estructuras de seguimiento diferentes (que pueden incluir objetivos tumorales y/o OAR) en cualquier combinación de coronal, sagital o planos axiales (deteniendo automáticamente el haz cuando cualquier estructura de seguimiento simple excede los límites de tratamiento definidos por el médico).

Otra adición clave dentro de MRIdian A3i es el paquete de tratamiento cerebral (BrainTx), que comprende una bobina cerebral dedicada y un sistema integrado de inmovilización cerebral estereotáctica: la combinación de resolución volumétrica sub-mm, imágenes en tiempo real y activación automática de haces amplía la utilidad de MRIdian. en radiocirugía estereotáctica craneal (SRS) y radioterapia estereotáctica (SRT).

La experiencia mejorada del paciente también está en primer plano en la narrativa ASTRO de ViewRay, con la pantalla integrada del paciente de MRIdian A3i que permite que el paciente participe y tenga el control durante el proceso de tratamiento. Como tal, la pantalla proporciona retroalimentación visual de las imágenes en tiempo real para ayudar al paciente a "mantener" el tumor en la posición correcta para administrar la radiación. Cuando el paciente necesita relajarse y respirar, y el tumor se mueve fuera de posición, la activación automática del haz de MRIdian apaga el haz. Por el contrario, cuando el paciente vuelve a contener la respiración, utiliza la pantalla para mantener el tumor en su posición y el haz se vuelve a encender automáticamente.

Atención oncológica de vanguardia

Entre los primeros usuarios clínicos de MRIdian A3i está el Instituto de Cáncer de Miami (MCI), parte de la red de atención médica de Baptist Health South Florida. MCI se puso en marcha completamente con MRIdian en 2018 y hasta la fecha ha tratado a más de 600 pacientes con cáncer usando la variación de ViewRay en el tema MRgRT. “Aquí describimos el programa de radioterapia como 'alta tecnología, alto contacto'”, explica Alonso Gutiérrez, físico jefe del departamento de oncología radioterápica de MCI. “ViewRay MR-Linac forma parte de una cartera en evolución de tecnologías de vanguardia que utilizamos para brindar atención del cáncer de la más alta calidad”.

En gran parte, el enfoque clínico del programa MRIdian de MCI está en la radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) y los esquemas de tratamiento hipofraccionados de dosis alta que aprovechan la capacidad de imágenes de RM en línea de la máquina para rastrear objetivos en movimiento y adaptar la administración de radiación en tiempo real. “Estamos superando los límites con respecto a la dosis ablativa que podemos administrar a los pacientes de manera segura, mediante el aumento de la dosis isotóxica respetando los OAR”, señala Gutiérrez.

Por contexto, más del 80 % de los pacientes con DCL tratados con el sistema MRIdian reciben cinco fracciones o menos, y se están realizando ensayos clínicos para evaluar la viabilidad de los tratamientos de una sola fracción para sitios específicos de la enfermedad. “Lo que hemos visto con las capacidades de gestión de movimiento de MRIdian son beneficios claros y sostenidos con respecto a la administración precisa y optimizada de dosis en una variedad de indicaciones de enfermedades: páncreas, suprarrenales, hígado y pulmón entre ellas”, agrega.

Escucha, aprende, entrega  

Si esa es la historia de fondo, el aquí y ahora del programa MRIdian de MCI tiene que ver con el despliegue y la explotación clínica del sistema MRIdian A3i, una empresa multidisciplinaria dirigida por Kathryn Mittauer, física médica y líder de MRIdian. en MCI. “Trabajar con ViewRay en la última versión de MRIdian ha sido una de las experiencias más gratificantes de mi carrera”, explica. “Ha sido invaluable para nuestro equipo de MCI y otras instituciones haber tenido aportes directos en el desarrollo de MRIdian A3i, mejorando en última instancia la funcionalidad de MR/RT para todos nuestros pacientes colectivos”.

A lo que se refiere Mittauer es al enfoque centrado en el cliente de ViewRay para la innovación de MRgRT y la mejora continua del sistema MRIdian. Fundamentalmente, MRIdian A3i es el resultado de escuchar a los usuarios de MRIdian en el punto más álgido de la administración del tratamiento para comprender, a nivel granular, la A a la Z del flujo de trabajo clínico de MRgRT (y las grandes ventajas). Las llamadas "Clínicas Sim" a las que asistieron Mittauer y sus colegas en las instalaciones de ViewRay en Mountain View en California son un buen ejemplo. “Estas clínicas simuladas [realizadas durante varios días] brindaron experiencia práctica con el sistema MRIdian A3i en proceso de trabajo y la oportunidad para que los usuarios brinden comentarios directos al equipo de desarrollo de productos”, explica. “Ese diálogo abierto con los usuarios finales fue fundamental para el proceso de recopilación de requisitos de MRIdian A3i y la priorización de nuevas funciones”.

Han pasado tres meses desde que se instaló y puso en marcha MRIdian A3i en MCI y, según Mittauer, el impacto en la eficiencia del flujo de trabajo de MRgRT ha sido inmediato e impresionante. En particular, el flujo de trabajo adaptativo paralelo de MRIdian A3i significa que el equipo de oncología radioterápica puede trabajar en colaboración (y simultáneamente) en el paciente a través de la localización, el contorno y la revisión del plan. “Como resultado, observamos una reducción de aproximadamente el 30 % en el tiempo total de la sesión de tratamiento por fracción con MRIdian A3i en comparación con el mismo flujo de trabajo para pacientes comparables antes de la actualización”, señala Mittauer.

En cuanto a los detalles de, por ejemplo, los tratamientos complejos de SBRT para contener la respiración, el equipo de MCI está actualmente en menos de 45 minutos/fracción para la mayoría de los pacientes con MRgRT, desde que el paciente entra y sale de la sala de tratamiento, aunque Mittauer considera que 30 minutos (más o menos) eventualmente se convertirán en la norma gracias a MRIdian A3i. “Un mayor rendimiento de pacientes significa una mejor experiencia del paciente, con menos tiempo en la camilla de tratamiento”, explica. “Además, los ahorros de tiempo agregados significan que podremos abrir tratamientos MRgRT adicionales a más pacientes mientras expandimos el papel de MRgRT a otros sitios de enfermedades”.

Junto con las eficiencias del flujo de trabajo de MRIdian A3i, el equipo de MCI también está viendo ventajas significativas al agregar el seguimiento multiplanar a las capacidades de guía de RM de MRIdian. El objetivo aquí: una visualización en tiempo real sin precedentes del tumor y el tejido sano circundante durante el tratamiento, lo que permite a los médicos extirpar de manera segura los sitios de la enfermedad donde hay un movimiento intrafraccional y/o interfraccional significativo del objetivo y los OAR cercanos.

Mittauer cita el ejemplo de un paciente hepático multisitio con un solo isocentro tratado con el sistema MRIdian de MCI poco después de que MRIdian A3i se pusiera en marcha. “Al usar un agente de contraste basado en Gd”, explica, “pudimos rastrear simultáneamente ambas lesiones hepáticas en dos planos sagitales y usar de manera segura un margen de tratamiento de 3 mm, algo que nunca antes habíamos podido hacer”. El seguimiento multiplanar avanzado de tejidos y la activación automática del haz también son relevantes para pacientes con una sola lesión, ya que ayudan al equipo clínico a ver en 3D lo que realmente sucede dentro del paciente.

“El seguimiento de tejido multiplanar y la activación del haz ofrecen otro nivel de precisión”, añade Mittauer. “De vez en cuando, por ejemplo, tenemos un paciente con un desplazamiento lateral que no podíamos ver antes porque no teníamos un seguimiento coronal o axial. Para tales casos, ahora podemos hacer los ajustes finos necesarios mientras el paciente está en la mesa antes de continuar con el tratamiento”.

La próxima gran cosa

Desde una perspectiva estratégica, Gutiérrez se está enfocando cada vez más en lo que sigue en términos de la explotación del sistema MRIdian A3i por parte de MCI. A corto plazo, está entusiasmado con las oportunidades de SRS/SRT que ofrece MRIdian A3i, con el equipo de oncología radioterápica explorando opciones para ensayos clínicos relacionados. “El nuevo paquete de tratamiento cerebral abre un nuevo espacio de aplicación para MRIdian”, señala. “Ya tenemos un Gamma Knife [de Elekta], un CyberKnife [de Accuray] y estamos instalando otras modalidades de SRS. Tener todos estos sistemas de tratamiento estereotáctico bajo un mismo techo y poder comparar MRIdian con ellos va a ser realmente interesante”.

Mittauer, por su parte, dice que la prioridad operativa a largo plazo es liberar todo el potencial de MRIdian A3i y, a su vez, abrir los tratamientos MRgRT a una población más amplia de pacientes. “Expandir la aplicación clínica de MRgRT es de lo que se trata MRIdian A3i”, concluye. “Ayuda, por supuesto, que MCI tenga un equipo de médicos cuya configuración predeterminada es superar los límites. Como físico médico, es un privilegio ser parte de ese esfuerzo colectivo”.