De jaren 2020 zijn al een lang decennium geweest voor degenen die infectieziekten bestuderen. In het derde jaar van de Covid-19-pandemie zijn we getuige geweest van de wereldwijde opkomst van een andere virale ziekteverwekker: apenpokken.
De ziekte was een probleem in veel Afrikaanse landen, maar was daar vóór 2022 grotendeels ingeperkt vroeg in mei, ontdekten onderzoekers een cluster van gevallen in het Verenigd Koninkrijk. Kort daarna werden gevallen bevestigd in Portugal, Spanje, de Verenigde Staten en Canada.
De uitbraak bleef zich uitbreiden. Over 66,000 gevallen zijn gemeld sinds het voorjaar van 2022, met meer dan een derde van degenen die in de VS zijn geïdentificeerd. Op 23 juli verklaarde de Wereldgezondheidsorganisatie de epidemie tot een noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid van internationaal belang, dat fungeert als een wereldwijd signaal dat de uitbraak aanzienlijk is en internationale samenwerking vereist om het onder controle te krijgen.
Gelukkig, aangezien apenpokken geen nieuwe ziekte is, kennen we de antwoorden op enkele van de meest prangende vragen al. We zijn actief op zoek naar de antwoorden voor anderen, inclusief of het een blijvertje is.
Wat is apenpokken en hoe verspreidt het zich?
Het is een virus, behorend tot het geslacht orthopox. Dat betekent dat het verband houdt met de gevreesde pokken, die dodelijke slachtoffers maakte tussen 300 en 500 miljoen mensen wereldwijd in de 20e eeuw vóór zijn uitroeiing in 1980. Monkeypox verspreidt zich voornamelijk via langdurig nauw contact, inclusief huid-op-huid-aanraking, en mogelijk via respiratoire secreties, waaronder uitgeademde druppeltjes of aerosolen.
Symptomen van apenpokken kunnen zijn: koorts, pijn in het lichaam, koude rillingen en een kenmerkende huiduitslag, meestal met verheven blaren. De infectie wordt over het algemeen als mild beschreven, maar dat betekent alleen dat het meestal geen ziekenhuisopname of overlijden veroorzaakt. Veel patiënten hebben de blaren als extreem pijnlijk beschreven.
Wat weten we over het virus zelf?
Orthopox-virussen zijn DNA-virussen, wat betekent dat ze DNA als hun genetisch materiaal gebruiken (in vergelijking met SARS-CoV-2- of influenzavirussen, die op RNA gebaseerd genetisch materiaal hebben). DNA-virussen hebben ook de neiging langzamer te muteren dan RNA-virussen. Historisch gezien verwees de term "pokken" naar de blaren die dergelijke virussen veroorzaken. Deze omvatten virussen die verschillende diersoorten infecteren, zoals kameelpokken, paardenpokken, koepokken en wasbeerpokken. (Met name afwezig: waterpokken. Het veroorzaakt vergelijkbare symptomen en klinkt alsof het zou moeten worden opgenomen, maar het is een herpesvirus, geen echt pokkenvirus.) De meeste orthopoxvirussen zijn zoönotisch - dat wil zeggen, ze bewegen tussen dieren en mensen. Pokken zijn waarschijnlijk geëvolueerd uit een voorouderlijk knaagdiervirus, maar het werd aangepast aan de mens, wat betekent dat het in de loop van de tijd muteerde om efficiënter te worden in het verspreiden onder menselijke populaties.
Ondanks de naam is apenpokken in de eerste plaats een knaagdiervirus. Het is geassocieerd met kleine Afrikaanse zoogdieren zoals touweekhoorns en reuzenbuidelratten, hoewel we niet de volledige diversiteit van gastheersoorten kennen. Monkeypox was voor het eerst geïdentificeerd in 1958 tijdens een uitbraak in een apenonderzoeksfaciliteit in Denemarken; de apen waren in contact gekomen met besmette knaagdieren.
Artsen hebben geen apenpokkeninfecties bij mensen vastgesteld tot 1970, waarschijnlijk omdat de infecties verkeerd werden gediagnosticeerd als pokken, wat vaker voorkwam en vergelijkbare (zij het extremere) symptomen had. Later dat decennium maakten pokkenuitroeiingscampagnes die infectie zeldzaam, en verhoogde surveillance ving meer apenpokkeninfecties op. Hoewel de meeste van deze gevallen waarschijnlijk zijn verkregen via contact met geïnfecteerde dieren, werd aangenomen dat vier gevallen het gevolg waren van verspreiding van persoon tot persoon, wat aantoont dat een dergelijke overdracht mogelijk was.
Hebben we vaccins tegen apenpokken?
Wij wel, op een bepaalde manier. Als je eenmaal immuun bent voor een orthopoxvirus, heb je enige bescherming tegen allemaal. Bestaande vaccins tegen pokken beschermen dus ook tegen infectie door apenpokken. (Dit weerspiegelt het oorsprongsverhaal van het eerste vaccin: Edward Jenner gebruikte zwakkere koepokkeninfecties om immuniteit op te bouwen tegen het meer ernstige pokkenvirus. Het woord "vaccin" is afgeleid van het Latijnse woord koe, wat koe betekent.)
Het gebruik van het pokkenvaccin kan echter moeilijk zijn. Het vaccin dat het meest wordt gebruikt in de strijd tegen pokken, ACAM2000, bevat een levend, replicerend virus. Hoewel het grotendeels veilig is, kan het een ernstige infectie veroorzaken bij immuungecompromitteerde personen en anderen met bepaalde huidaandoeningen, waaronder eczeem. Toen het aantal pokken begon af te nemen, stopten de meeste landen met het vaccineren tegen pokken, omdat de bijwerkingen van het vaccin riskanter werden dan de kans op infectie met het eigenlijke virus.
Het goede nieuws is dat we een tweede vaccin hebben, Jyneos. Dit vaccin heeft een verzwakte, niet-replicerende versie van het virus, waardoor het een optie is voor mensen die ACAM2000 niet kunnen gebruiken. Dit vaccin is echter schaars en vereist twee doses met een tussenpoos van vier weken voor volledige bescherming. Om het aanbod op te rekken, heeft de FDA toestemming gegeven voor het gebruik van slechts een vijfde van de gebruikelijke dosis, hoewel klinische onderzoeken die de werkzaamheid van deze aanpak evalueren, hebben net begonnen.
Een verdere beperking van beide vaccins is dat geen van beide specifiek tegen apenpokken is getest. Beide komen uit een beperkte voorraad die bedoeld is om te worden gebruikt in het geval van een bioterrorisme-incident, zoals het doelbewust vrijkomen van het pokkenvirus.
Hoe is deze uitbraak begonnen?
Het virus dat de huidige uitbraak veroorzaakt, is het nauwst verwant aan: virusstammen gevonden in Nigeria. Het land meldde geen gevallen van apenpokken tussen 1979 en 2016, maar in september 2017 een uitbraak begon met een infectie bij een 11-jarige jongen. Dit leidde tot een verhoogde bewaking van de ziekte en het volgende jaar werden 276 vermoedelijke of bevestigde gevallen gevonden. De autoriteiten waarschuwden dat apenpokken zich lange tijd onopgemerkt in het land hadden kunnen verspreiden.
De uitbraak in Nigeria lijkt een verschuiving te betekenen van sporadische infecties veroorzaakt door dieren naar aanhoudende ketens van overdracht van mens op mens, vooral in stedelijke gebieden en gevangenissen.
Waarom vindt deze uitbraak nu plaats?
Ironisch genoeg heeft de uitroeiing van de pokken de apenpokken waarschijnlijk doen bloeien. Toen pokken minder vaak voorkwamen, stopten ook vaccinaties; generaties mensen zijn nooit ingeënt tegen pokken of besmet met het virus. Deze immuniteitskloof maakte miljarden mensen vatbaar voor apenpokken. Veel experts probeerden alarm te slaan over de mogelijkheid van een uitbraak. EEN 2020 rapport waarschuwde dat "wereldwijd reizen en gemakkelijke toegang tot afgelegen en potentieel apenpokken-endemische regio's een reden zijn voor toenemende wereldwijde waakzaamheid."
Bovendien was apenpokken jarenlang een genegeerde ziekteverwekker, zelfs nadat een kleinere uitbraak in de VS in 2003 aantoonde hoe gemakkelijk het uit zijn Afrikaanse dierlijke wortels kon komen. Studies zijn chronisch ondergefinancierd, dus we weten niet veel over de ecologie van het virus in de natuur. Bijvoorbeeld: Welke dieren dragen het virus het meest bij zich? Verandert het antwoord met de seizoenen?
We hebben ook de kans gemist om preventieve vaccinaties aan te bieden in getroffen landen, wat individuen in apenpokken-endemische gebieden had kunnen beschermen en de kans had verkleind dat het virus zich zou verspreiden naar niet-endemische landen. Zo'n campagne zou niet gemakkelijk zijn geweest: uitdagingen zijn onder meer ervoor zorgen dat de vaccins in alle landen worden goedgekeurd, zorgen voor een voldoende voorraad en verschillende logistieke problemen. Maar de wereld heeft al eerder gewerkt om dergelijke obstakels te overwinnen. Monkeypox kwam eenvoudigweg niet tot dezelfde mate van zorg als andere ziekten die door vaccins kunnen worden voorkomen.
Is de epidemie in bedwang te houden of wordt het virus endemisch buiten Afrika?
Dit is de belangrijkste vraag waarmee de leiders van de volksgezondheid in de VS en andere getroffen landen op dit moment worden geconfronteerd. Nieuwe gevallen hebben begon af te nemen in de VS en veel andere landen, waarschijnlijk door een combinatie van vaccinatie en preventief gedrag.
Een ander aspect van het virus dat het beter beheersbaar maakt, is dat, ervan uitgaande dat de immuniteit tegen apenpokken vergelijkbaar is met de immuniteit tegen pokken, degenen die geïnfecteerd zijn geruime tijd moeten worden beschermd - mogelijk voor altijd.
En degenen in de VS die besmet zijn, hebben nu toegang tot een antiviraal medicijn dat is goedgekeurd voor pokkeninfectie en experimenteel wordt gebruikt voor de ziekte van apenpokken. Genaamd TPOXX (tecovirimat monohydraat), het medicijn lijkt veilig te zijn en kan de duur en ernst van de symptomen van apenpokken verminderen.
Maar zelfs als deze uitbraak uiteindelijk onder controle wordt gebracht en apenpokken uit de VS verdwijnt, zullen we alleen worden beschermd totdat het onvermijdelijk terugkeert. Om ons risico echt te verminderen, moeten we samenwerken met Afrikaanse wetenschappers en leiders op het gebied van volksgezondheid om vaccins breed beschikbaar te maken voor endemische gebieden en de fondsen toe te wijzen om dit virus te bestuderen. Misschien is deze uitbraak voldoende om aan te tonen dat deze doelen de kosten waard zijn.
