La autorización previa es un proceso crucial en la atención sanitaria que implica la aprobación de tratamientos o procedimientos médicos antes de su realización. Este proceso es necesario para garantizar que los pacientes reciban la atención adecuada y que los proveedores de atención médica sigan los procedimientos correctos. Sin embargo, la autorización previa puede ser un proceso complejo y que requiere mucho tiempo y mucho papeleo y comunicación entre los proveedores de atención médica, las compañías de seguros y los pacientes.
El proceso de autorización previa para la historia clínica electrónica (EHR) consta de cinco pasos:
- Determinar si se requiere autorización previa.
- Recopilar la información necesaria para respaldar la solicitud de autorización previa.
- Presentar la solicitud de autorización previa.
- Seguimiento de la solicitud de autorización previa para su resolución.
- Si es necesario, complemente la solicitud de autorización previa con la información adicional requerida (y continúe en el Paso 4).
La reducción de la carga de Da Vinci El proyecto ha reorganizado estos pasos para la autorización previa en tres guías de implementación interrelacionadas que se centran en reducir la carga para el médico y el pagador:
- Descubrimiento de requisitos de cobertura (CRD) – Esto brinda apoyo a las decisiones de los proveedores en el momento en que solicitan diagnósticos, especifican tratamientos, realizan derivaciones, programan citas, etc.
- Plantillas y reglas de documentación (DTR) – Esto permite a los proveedores descargar cuestionarios y reglas inteligentes, como Clinical Quality Language (CQL), y proporciona una INTELIGENTE en FHIR aplicación o aplicación EHR que ejecuta cuestionarios y reglas para recopilar información relevante para un servicio realizado o planificado. La ejecución de los cuestionarios y las reglas también se puede realizar mediante una aplicación que forma parte del EHR del proveedor.
- Soporte de autorización previa (PAS) – Esto permite que los sistemas de proveedores envíen (y los sistemas de pagos reciban) solicitudes de autorización previa utilizando FHIR, sin dejar de cumplir con los mandatos reglamentarios de utilizar X12 278, cuando sea necesario, para transportar la autorización previa, lo que potencialmente simplifica el procesamiento para cualquiera de los socios de intercambio (o ambos). ).
En esta publicación, nos centramos en la guía de implementación de CRD para determinar los requisitos de autorización previa y explicar cómo se utilizan los ganchos CDS (Clinical Decision Support). AWS HealthLake para determinar si se requiere autorización previa o no.
Resumen de la solución
CRD es un protocolo dentro del flujo de trabajo de autorización previa electrónica que facilita las llamadas entre los EHR y los pagadores que utilizan los servicios CDS. Cuando se utiliza, proporciona información sobre los requisitos de cobertura a los proveedores mientras se toman decisiones sobre la atención al paciente. Esto permite al personal del proveedor tomar decisiones más informadas y cumplir con los requisitos de la cobertura de seguro de sus pacientes. La interacción entre proveedores y pagadores se realiza sin problemas mediante CDS Hooks.
CDS Hooks es una especificación Health Level Seven International (HL7). CDS Hooks proporciona una forma de incorporar funcionalidad adicional casi en tiempo real dentro del flujo de trabajo de un médico de un EHR. Con CDS Hooks, las prácticas de elegibilidad, como la autorización previa, se pueden optimizar adecuadamente, junto con otros requisitos de certificación previa, como la participación del médico en la red. Esta función ayuda a los proveedores a tomar decisiones informadas brindándoles información sobre la condición de sus pacientes, las opciones de tratamiento y los formularios que deben completarse para facilitar su atención. El uso estratégico de CDS Hooks permite a los médicos desarrollar rápidamente planes de atención más centrados en el paciente y ayudar en el proceso de autorización previa al revelar requisitos administrativos y clínicos críticos. Para obtener más información sobre los ganchos CDS y sus especificaciones, consulte Ganchos CDS página web del NDN Collective .
El siguiente diagrama ilustra cómo se automatiza el flujo de trabajo CRD utilizando HealthLake.
Los pasos del flujo de trabajo son los siguientes:
- Un miembro del personal del proveedor inicia sesión en el sistema EHR para abrir el historial del paciente.
- El sistema EHR valida las credenciales del usuario e invoca el enlace de vista del paciente para recuperar información sobre el estado del paciente.
- Puerta de enlace API de Amazon invoca los ganchos de vista del paciente AWS Lambda función.
- La función Lambda valida y recupera la identificación del paciente de la solicitud y obtiene la información del estado del paciente de HealthLake.
- Después de revisar la condición del paciente, el usuario invoca el enlace de selección de pedido para recuperar información sobre los requisitos de cobertura para el medicamento respectivo.
- API Gateway invoca la función Lambda de enlaces de requisitos de cobertura.
- La función Lambda recupera información de reclamos para el paciente, ejecuta reglas CQL basadas en el medicamento enviado y la información de reclamos recuperada de HealthLake, y determina si se requiere autorización previa.
La solución está disponible en el Determine el descubrimiento de requisitos de cobertura mediante CDS Hooks con AWS HealthLake Repo de GitHub.
Requisitos previos
Esta publicación asume familiaridad con los siguientes servicios:
Implemente la aplicación mediante la CLI de AWS SAM
Puede implementar la plantilla utilizando el Consola de administración de AWS o la CLI de AWS SAM. Para utilizar la CLI, complete los siguientes pasos:
- Instale la CLI de AWS SAM.
- Descargue el código de muestra del repositorio de ejemplos de AWS a su sistema local:
git clone https://github.com/aws-samples/aws-crd-hooks-with-awshealthlake-api
cd aws-crd-hooks-with-awshealthlake-api/
- Cree la aplicación utilizando AWS SAM:
sam build
- Implemente la aplicación mediante el proceso guiado:
sam deploy --guided
# Replace MY_VALUE with proper resource names
Configuring SAM deploy ====================== Looking for config file [samconfig.toml] : Not found Setting default arguments for 'sam deploy' ========================================= Stack Name [sam-app]: aws-cds-hooks-with-healthlake AWS Region [us-east-1]: us-east-2 #Shows you resources changes to be deployed and require a 'Y' to initiate deploy Confirm changes before deploy [y/N]: #SAM needs permission to be able to create roles to connect to the resources in your template Allow SAM CLI IAM role creation [Y/n]: #Preserves the state of previously provisioned resources when an operation fails Disable rollback [y/N]: cdsDemoServicesFunction has no authentication. Is this okay? [y/N]: y cqlQueryFunction has no authentication. Is this okay? [y/N]: y cqlQueryOrderFunction has no authentication. Is this okay? [y/N]: y Save arguments to configuration file [Y/n]: y SAM configuration file [samconfig.toml]: SAM configuration environment [default]:
La implementación puede tardar 30 minutos o más mientras AWS crea un almacén de datos de HealthLake y recursos relacionados en su cuenta de AWS. Es posible que AWS SAM expire el tiempo de espera y lo regrese a su línea de comando. Este tiempo de espera impide que AWS SAM le muestre el progreso en la nube, pero no detiene la implementación en la nube. Si ve un tiempo de espera, vaya al Formación en la nube de AWS consola y verifique el estado de implementación de la pila de CloudFormation. Integre CDS Hooks con su flujo de trabajo clínico cuando se complete la implementación de la pila de CloudFormation.
Determinar los requisitos de cobertura para autorización previa
La solución tiene dos ganchos, vista del paciente y selección de pedido, para determinar si se requiere o no autorización previa según las reglas de autorización previa del pagador. CQL se utiliza para evaluar las reglas de autorización previa.
CDS Hooks se puede integrar con EHR que admita CDS Hooks. Alternativamente, si no tiene EHR disponible para realizar pruebas, puede usar el entorno de pruebas disponible públicamente como se describe en la Repositorio GitHub. Tenga en cuenta que el entorno limitado de CDS Hooks se utiliza únicamente con fines de prueba.
Una vez integrados los ganchos con EHR, cuando un usuario navega al flujo de trabajo clínico, se ejecuta el gancho de vista del paciente para el paciente configurado. Tenga en cuenta que la identificación del paciente del flujo de trabajo clínico debe existir en HealthLake. Las tarjetas devueltas por la API indican que el paciente tiene una condición de salud de infección sinusal y es posible que el médico deba solicitar una receta.
Puedes navegar a la Vista RX pestaña para solicitar una receta. Actuando como médico, elija el medicamento adecuado e ingrese otros detalles como se muestra en la siguiente captura de pantalla.
El gancho de selección de pedido se devuelve con la tarjeta de elegibilidad para autorización previa.
El siguiente paso es presentar una autorización previa mediante la aplicación SMART u otros mecanismos disponibles para el proveedor.
Limpiar
Si ya no necesita los recursos de AWS que creó al ejecutar este ejemplo, puede eliminarlos eliminando la pila de CloudFormation que implementó:
sam delete --stack-name <<your-stack-name>>
Conclusión
En esta publicación, mostramos cómo HealthLake con CDS Hooks puede ayudar a reducir la carga de los proveedores y mejorar la experiencia de los miembros al determinar los requisitos de cobertura para la autorización previa como parte del flujo de trabajo clínico de pedidos de recetas. CDS Hooks junto con HealthLake pueden ayudar a los proveedores al momento de solicitar diagnósticos, especificar tratamientos, hacer derivaciones y programar citas.
Si está interesado en implementar un descubrimiento de requisitos de cobertura en AWS utilizando esta solución o desea obtener más información sobre la implementación de autorización previa en AWS, puede comunicarse con un Representante de AWS.
Acerca de los autores
manish patel, arquitecto de soluciones de socios globales que respalda la atención médica y las ciencias biológicas en AWS. Tiene más de 20 años de experiencia en la creación de soluciones para clientes de Medicare, Medicaid, pagadores, proveedores y ciencias biológicas. Impulsa estrategias de comercialización junto con socios para acelerar el desarrollo de soluciones en áreas como registros médicos electrónicos, imágenes médicas, soluciones de datos multimodelo e inteligencia artificial generativa. Le apasiona utilizar la tecnología para transformar la industria de la salud y lograr mejores resultados en la atención al paciente.
Shravan Vurputoor es arquitecto senior de soluciones en AWS. Como defensor confiable del cliente, ayuda a las organizaciones a comprender las mejores prácticas en torno a arquitecturas avanzadas basadas en la nube y brinda asesoramiento sobre estrategias para ayudar a impulsar resultados comerciales exitosos en un amplio conjunto de clientes empresariales a través de su pasión por educar, capacitar, diseñar y construir la nube. soluciones.
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- Fuente: https://aws.amazon.com/blogs/machine-learning/automate-prior-authorization-using-crd-with-cds-hooks-and-aws-healthlake/
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- También soy miembro del cuerpo docente de World Extreme Medicine (WEM) y embajadora europea de igualdad para The Transformational Travel Council (TTC). En mi tiempo libre, soy una incansable aventurera, escaladora, patrona de día, buceadora y defensora de la igualdad de género en el deporte y la aventura. En XNUMX, fundé Almas Libres, una ONG nacida para involucrar, educar y empoderar a mujeres y niñas a través del deporte urbano, la cultura y la tecnología.
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- A través de esta formación, el personal docente y administrativo de escuelas y universidades estará preparado para manejar los recursos disponibles que derivan de la diversidad cultural de sus estudiantes. Además, un mejor y mayor entendimiento sobre estas diferencias y similitudes culturales permitirá alcanzar los objetivos de inclusión previstos.
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