ESTRO 2023, el congreso anual de la Sociedad Europea de Radioterapia y Oncología, contó con un extenso programa científico que abarcó seis temas clave: física, braquiterapia, clínica, interdisciplinariedad, radiobiología y RTT (radioterapeutas). Para cada una de estas pistas, se eligió un resumen presentado como el "Mejor artículo" de su clase, y los ganadores presentaron su investigación en una sesión plenaria dedicada a "Aspectos destacados de los artículos presentados".
Modelado de toxicidad
En el apartado de física, el premio al mejor artículo fue para Tiziana Rancati del Instituto Nacional del Cáncer de Milán, para un estudio que examina modelos de toxicidad tardía después de la radioterapia del cáncer de próstata. En particular, Rancati introdujo un modelo para la probabilidad de complicaciones de tejido normal (NTCP) basado en la regresión de Cox (un método para predecir el tiempo de un evento usando varias variables): el modelo Cox-NTCP.
“El propósito específico de este análisis fue proponer un modelo Cox-NTCP para la toxicidad tardía después de la radioterapia del cáncer de próstata, incluida la información genética de una puntuación de riesgo poligénico que incorpora interacciones SNP-SNP”, explicó Rancati. Para desarrollar su modelo, Rancati y sus colegas trabajaron dentro del RECOMPENSAR y RADPreciso proyectos, estudios multicéntricos de pacientes con cáncer que tenían como objetivo validar modelos predictivos y biomarcadores para reducir los efectos secundarios de la radioterapia.
Su análisis consideró cuatro puntos finales de toxicidad tardía: sangrado rectal de grado 1+ y 2+; frecuencia urinaria tardía grado 2+; y hematuria tardía grado 1+ (sangre en la orina). Para la dosimetría, investigaron los valores de dosis uniforme equivalente (EUD) calculados a partir de histogramas de dosis-volumen (DVH) e histogramas de dosis-superficie (DSH).
Usando los datos de seguimiento de REQUITE de dos años, Rancati y sus colegas desarrollaron una puntuación de riesgo poligénico consciente de la interacción. Comenzaron con 43 SNP (polimorfismos de un solo nucleótido, el tipo más común de variación genética entre las personas) que se sabe que están asociados con la toxicidad tardía, validaron 13 que funcionaban dentro de REQUITE y utilizaron la extracción de datos para encontrar combinaciones SNP-SNP asociadas con un mayor o menor riesgo de toxicidad. Luego ponderaron la puntuación de riesgo y la puntuación de riesgo de protección para crear una puntuación de riesgo poligénico con interacciones (PRSi).
El análisis incluyó a 1482 pacientes, la mayoría de los cuales recibieron terapia de arco volumétrico modulado (VMAT) con fraccionamiento convencional. El seguimiento de los pacientes se produjo entre uno y ocho años, con una mediana de seguimiento de dos años. “Con tal heterogeneidad en el seguimiento, cambiamos de modelos NTCP estáticos a modelos NTCP actuariales basados en la regresión de Cox”, explicó Rancati. “Esto tiene en cuenta el tiempo máximo de seguimiento de cada paciente y el tiempo de cualquier toxicidad”.
Rancati compartió algunos resultados del estudio. Para la frecuencia urinaria de grado 2+, por ejemplo, el EUD a toda la vejiga (calculado a partir del DSH) fue el mejor predictor dosimétrico de toxicidad a largo plazo. Las curvas de toxicidad de Cox-NTCP versus EUD de la superficie de la vejiga mostraron que la toxicidad era más probable para pacientes radiosensibles con puntajes PRSi de 1, y más baja para aquellos con puntajes de -1, como se observa en pacientes radiorresistentes. Señaló que las curvas eran diferentes para el seguimiento de tres y cinco años, lo que enfatiza la importancia de incluir el tiempo en los modelos NTCP, mientras que las puntuaciones PRSi muestran la importancia de los factores de riesgo genéticos.
Los resultados para la hematuria fueron similares, pero la EUD en el cuello de la vejiga pareció ser más importante que la dosis en toda la vejiga. Para el sangrado rectal, el mejor descriptor dosimétrico fue el EUD rectal calculado a partir del DVH. Rancati señaló que, en este caso, la puntuación PRSi aún estaba asociada pero era menos discriminatoria que la observada con otras toxicidades, con una curva de dosis-respuesta más plana.
“Mostramos el beneficio de agregar una puntuación de riesgo poligénico con interacciones a los modelos de predicción Cox-NTCP”, concluyó Rancati. “Estos modelos permiten tanto la adaptación específica del paciente de la predicción como la contabilidad del tiempo de seguimiento. La dosis a los órganos o subórganos en riesgo modula el riesgo de toxicidad”.
Mejorar la calidad de vida
El premio al mejor artículo en el segmento de braquiterapia fue para vivek anand del Hospital y Centro de Investigación Médica Hinduja en Mumbai, India. Anand presentó un estudio que comparó la calidad de vida de los pacientes con cáncer de lengua después del tratamiento con radioterapia de haz externo (EBRT) o EBRT más braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR).
Anand explicó que se sabe que la radioterapia adyuvante para el tratamiento de los cánceres de lengua reduce la calidad de vida del paciente. Sin embargo, la braquiterapia HDR puede administrar una dosis alta de radiación al tumor sin afectar los tejidos normales adyacentes. “Esta modalidad reduce la morbilidad sin comprometer los resultados”, dijo.
El estudio incluyó a 63 pacientes con cáncer de lengua oral que se habían sometido a cirugía seguida de radioterapia adyuvante, usando EBRT o EBRT más braquiterapia. La EBRT se administró en los ganglios del cuello y en toda la lengua, con una dosis de refuerzo más alta en el lecho del tumor y los ganglios positivos. En el segundo grupo, los pacientes recibieron EBRT en los ganglios del cuello, con una dosis más alta en los ganglios positivos, más seis días de braquiterapia HDR en el lecho del tumor primario. Los pacientes con ganglios cancerosos también recibieron quimioterapia simultánea semanal.
Para comparar los resultados funcionales en los dos grupos, los investigadores utilizaron un cuestionario, el Módulo de cabeza y cuello de calidad de vida de EORTC, que pide a los pacientes que califiquen docenas de factores que incluyen, por ejemplo, dolor en la boca y la mandíbula, problemas para tragar, dientes flojos, problemas del habla, boca seca, problemas de la piel y pérdida o aumento de peso. También examinaron la supervivencia general en ambos grupos.
Los investigadores encontraron que el tiempo total de tratamiento aumentó ligeramente en el grupo de EBRT más braquiterapia, de 43.6 a 51.1 días. Sin embargo, no hubo diferencia en la supervivencia global entre los dos grupos.
De los 63 pacientes, 24 en el grupo de EBRT y 18 en el grupo de EBRT más braquiterapia completaron el cuestionario, con una mediana de seguimiento de 37 y 35 meses, respectivamente. “Todas las escalas de síntomas mostraron que la braquiterapia era mejor”, dijo Anand. “Desde el punto de vista clínico y sintomático, fueron peores en el grupo de EBRT. El único parámetro estadísticamente significativo fue la pérdida de peso, lo que demuestra que la braquiterapia tuvo pocos problemas cuando se usó en la cavidad oral”.
Anand concluyó que la administración de dosis de radiación mediante braquiterapia en la lengua oral mejora la calidad de vida del paciente y señaló que el aumento del tiempo de tratamiento en el grupo de EBRT más braquiterapia no resultó en una disminución de los resultados. “Se justifica un mayor número de pacientes y un seguimiento más prolongado para estudiar si podemos hacer de este uno de los tratamientos estándar de atención”, dijo.
Detección de enfermedades pulmonares
andres esperanza del Centro de Cáncer Princess Margaret y la Universidad de Toronto fue el ganador del Premio al Mejor Artículo en la pista interdisciplinaria, por su estudio sobre la detección basada en IA para la enfermedad pulmonar intersticial (EPI). La ILD plantea un gran desafío para la oncología, explicó Hope. Predispone a los pacientes al cáncer de pulmón, pero también aumenta los riesgos del tratamiento del cáncer. Para la radioterapia, la EPI aumenta el riesgo de neumonitis por radiación e incluso de muerte.
La EPI se diagnostica tradicionalmente antes del tratamiento con radiación utilizando las exploraciones de imágenes de diagnóstico del paciente o al observar síntomas clínicos como dificultad para respirar. Pero en algunos casos, los pacientes pueden progresar a la radioterapia con EPI no detectada, lo que aumenta el riesgo de complicaciones relacionadas con la radiación.
“Sin embargo, hay una imagen adicional disponible: la imagen de planificación del tratamiento”, dijo Hope. “Rutinariamente, esto no se revisa o evalúa de forma diagnóstica. Entonces pensamos que podría haber una oportunidad de explorar esta imagen de una manera más diagnóstica”.
Para identificar automáticamente a los pacientes con ILD durante la planificación de la radioterapia, Hope y sus colegas desarrollaron un canal de aprendizaje automático denominado entorno de aprendizaje clínico MIRA (MIRACLE). El sistema MIRACLE-ILD utiliza redes neuronales convolucionales (CNN) para identificar ILD a partir de una imagen de planificación, incluida una red U 2D para realizar el contorno pulmonar y una CNN 3D para la clasificación.
Después de la capacitación inicial de MIRACLE-ILD en tomografías computarizadas de diagnóstico (que no funcionó bien debido a las diferencias entre las exploraciones de diagnóstico y de planificación), los investigadores volvieron a entrenar el modelo utilizando el aprendizaje de transferencia con un conjunto de datos específico de radioterapia. Eligieron establecer un umbral en el modelo para proporcionar una sensibilidad del 65 al 75 % a la EPI a costa de una tasa de falsos positivos del 15 al 20 %.
Para verificar el desempeño clínico de MIRACLE-ILD, el equipo primero implementó el modelo en "modo silencioso", sin enviar notificaciones a los médicos tratantes. Este estudio incluyó a 180 pacientes, nueve de los cuales tenían ILD. MIRACLE-ILD identificó correctamente seis de estos casos, con una precisión razonable (86 %), sensibilidad (67 %) y especificidad (87 %). "MIRACLE habría detectado a dos de los cuatro pacientes que el equipo de tratamiento desconocía que tenían ILD en ese momento", señaló Hope.
En mayo de 2022, el equipo pasó a la fase en vivo, en la que se notificó a los médicos cualquier caso positivo. Este estudio incluyó a 254 pacientes, 13 de los cuales tenían EPI, y utilizó el mismo modelo y umbral que antes. MIRACLE-ILD marcó a 42 pacientes como EPI positivos, con buena precisión (84 %) y especificidad (85 %), pero una sensibilidad ligeramente menor (54 %) que antes. Aquí, había siete casos de ILD desconocidos y el sistema encontró tres de ellos antes del tratamiento.
“En total, tuvimos 434 pacientes de los cuales 22 tenían EPID. El rendimiento general del modelo fue bastante razonable, con una precisión del 85 % y una especificidad del 86 %. Detectamos cinco de los 11 casos de EPI desconocidos en esta cohorte”, dijo Hope. "Creemos que esto representa una forma prospectiva validada de evaluar los planes de radioterapia para detectar la posibilidad de que un paciente tenga ILD".
Señaló que el sistema permanece activo en el Centro Oncológico Princess Margaret y se utiliza para evaluar a todos los pacientes que reciben radioterapia torácica.
El resto de lo mejor
Mejor artículo clínico: La clasificación molecular del cáncer de endometrio predice la respuesta a la radioterapia adyuvante – Nanda Horeweg, Centro Médico de la Universidad de Leiden
Mejor artículo de radiobiología: Las células tumorales hipóxicas impulsan la recaída del tumor después de la radioterapia según lo revelado por una nueva herramienta de rastreo – Apostolos Menegakis, Instituto del Cáncer de los Países Bajos
RTT mejor papel: Ensayo aleatorizado de atención RTT estándar versus centrada en la persona para pacientes con cáncer de mama NCT04507568 – miguel velec, Centro Oncológico Princesa Margarita
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