La radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) es un tratamiento establecido para el cáncer de próstata. Implica administrar grandes dosis diarias de radiación dirigida con precisión en cinco o menos fracciones, tradicionalmente utilizando imágenes de rayos X planares o CT de haz cónico para guiar la administración de radiación.
La próstata es un objetivo muy móvil y es esencial tener en cuenta su movimiento durante la irradiación para maximizar la eficacia del tratamiento. Esto generalmente se logra mediante la creación de un volumen objetivo planificado (PTV) que incluye un margen alrededor de la próstata para garantizar una dosificación objetivo adecuada. Sin embargo, las regiones de dosis alta del PTV a menudo superponen partes de la vejiga, el recto y otras estructuras cercanas, lo que puede causar efectos secundarios como disfunción urinaria, intestinal y sexual.
La reciente introducción de los linac guiados por resonancia magnética podría ayudar a minimizar el riesgo de tales toxicidades. Los MRI-linacs ofrecen un alto contraste de tejidos blandos y la capacidad de rastrear el movimiento de la próstata dentro de la fracción directamente (en lugar de depender de marcadores de referencia) y controlar el haz en tiempo real durante el tratamiento. Estas ventajas deberían permitir el uso de márgenes significativamente más pequeños alrededor de la próstata. Sin embargo, hasta la fecha, las ventajas teóricas de la radioterapia guiada por resonancia magnética para la SBRT de próstata no se han demostrado en un ensayo clínico aleatorizado.
El MIRAGE (Radioterapia corporal estereotáctica guiada por resonancia magnética para el cáncer de próstata) tiene como objetivo abordar este déficit y determinar si la radioterapia guiada por resonancia magnética ofrece un beneficio evidente para los pacientes. El ensayo clínico aleatorizado de fase III, dirigido por Amar Kishan y Michael Steinberg en la Universidad de California, Los Ángeles (UCLA), inscribió a hombres que recibieron SBRT para el cáncer de próstata localizado. Entre mayo de 2020 y octubre de 2021, el ensayo asignó al azar a 156 pacientes para recibir SBRT con guía de TC (77 pacientes) o guía de IRM utilizando el IRMidian sistema (79 pacientes).
Los pacientes fueron tratados con 40 Gy en cinco fracciones, utilizando márgenes de planificación de 4 mm en el brazo de TC y de 2 mm en el brazo de RM. Los investigadores señalan que este margen de 2 mm es más estrecho que el utilizado en cualquier estudio grande anterior. Esperaban demostrar que esta agresiva reducción del margen podría reducir los efectos tóxicos después de la SBRT.
“La guía de resonancia magnética ofrece varias ventajas sobre la guía de TC estándar, sobre todo la capacidad de reducir drásticamente los márgenes de planificación, brindando un tratamiento más enfocado con menos lesiones en los tejidos y órganos normales cercanos”, dice Kishan en un comunicado de prensa. "La tecnología de resonancia magnética es más costosa que la tomografía computarizada, tanto en términos de gastos iniciales de equipo como de tiempos de tratamiento más largos, que es una de las razones por las que nuestro estudio se propuso determinar si la tecnología guiada por resonancia magnética ofrece beneficios tangibles para los pacientes".
Resultados mejorados
Los resultados del ensayo, descritos en JAMA Oncología, reveló que la guía de resonancia magnética condujo a menos toxicidades y una mejor calidad de vida, según lo juzgado tanto por los pacientes como por los médicos que los tratan.
En 154 pacientes disponibles para el seguimiento, la incidencia de efectos tóxicos genitourinarios (GU) agudos de grado 2 o mayor fue significativamente menor después de la SBRT guiada por resonancia magnética que por TC: 24.4 % en el grupo de RM versus 43.4 % en el grupo de TC. Los pacientes del grupo de resonancia magnética también tuvieron menos efectos tóxicos gastrointestinales agudos de grado 2 o mayores: 0.0 % frente a 10.5 %, respectivamente. En un análisis multivariante que tuvo en cuenta todas las variables candidatas, el brazo guiado por resonancia magnética permaneció asociado con una reducción del 60 % en las probabilidades de toxicidad GU de grado 2 o superior.
Después de que 100 pacientes alcanzaron los 90 o más días posteriores al tratamiento, los investigadores realizaron un análisis intermedio. En este momento, la incidencia de efectos tóxicos GU agudos de grado 2 o mayores se redujo significativamente en los hombres que recibieron SBRT guiada por resonancia magnética en comparación con los que recibieron SBRT guiada por TC (24 de 51 versus 11 de 49). Reestimaron el tamaño de la muestra requerido en 154 pacientes y, dado que 156 pacientes ya habían sido tratados, cerraron el ensayo para una mayor acumulación.
“Este es el primer ensayo de SBRT a gran escala que usa una dosis de 40 Gy para el PTV, que consideramos que era una dosis adecuada dado el nivel de riesgo anticipado de la cohorte que estaríamos tratando. Debido a que la dosis está estrechamente relacionada con la toxicidad, sabíamos de antemano que las estimaciones de toxicidad que usamos para potenciar el ensayo podrían estar subestimadas”, dice Kishan. Mundo de la física. “Por lo tanto, estipulamos que se debe realizar un análisis intermedio después de que 100 pacientes fueran elegibles para el análisis para que podamos reevaluar formalmente las consideraciones de poder para el ensayo”.
Un aspecto único del estudio fue la inclusión de los resultados informados por los pacientes. Significativamente menos pacientes que recibieron SBRT guiada por resonancia magnética experimentaron grandes aumentos en los síntomas urinarios. De manera similar, muchos más pacientes experimentaron una disminución clínicamente notable en la calidad de vida relacionada con el intestino con la guía de TC.
Radioterapia guiada por RM en un día: un tratamiento integral para los tumores de pulmón
Los investigadores señalan que es necesario un seguimiento a más largo plazo para determinar si estos beneficios persisten, si se producen diferencias en los efectos tóxicos urinarios o intestinales tardíos y para evaluar las diferencias en los resultados sexuales. Planean continuar monitoreando los resultados de toxicidad y realizar un análisis de los resultados informados por los pacientes a los 2 años.
“La radiación guiada por resonancia magnética tiene beneficios teóricos aparentes en este escenario de tratamiento, y era importante realizar una comparación rigurosa”, dice Steinberg. "Dada la importancia de los resultados obtenidos, hemos evolucionado nuestro enfoque de tratamiento del cáncer de próstata en UCLA para utilizar preferentemente SBRT guiada por resonancia magnética".
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