ESTRO 2023, o congresso anual da European Society for Radiotherapy and Oncology, apresentou um extenso programa científico abrangendo seis temas principais: física, braquiterapia, clínica, interdisciplinar, radiobiologia e RTT (radioterapia). Para cada uma dessas faixas, um resumo enviado foi escolhido como o “Melhor Artigo” em sua classe, com os vencedores apresentando suas pesquisas em uma sessão plenária dedicada “Destaques dos Artigos Proferidos”.
Modelagem de toxicidade
Na trilha de física, o prêmio de Melhor Artigo foi para Tiziana Rancati do Instituto Nacional do Câncer de Milão, para um estudo que examina modelos de toxicidade tardia após radioterapia de câncer de próstata. Em particular, Rancati introduziu um modelo para probabilidade de complicação de tecido normal (NTCP) baseado na regressão de Cox (um método para prever o tempo para um evento usando várias variáveis): o modelo Cox-NTCP.
“O objetivo específico desta análise foi propor um modelo Cox-NTCP para toxicidade tardia após radioterapia de câncer de próstata, incluindo informações genéticas de um escore de risco poligênico incorporando interações SNP-SNP”, explicou Rancati. Para desenvolver seu modelo, Rancati e seus colegas trabalharam dentro do EXIGIR e RADPreciso projetos, estudos multicêntricos de pacientes com câncer que visavam validar modelos preditivos e biomarcadores para reduzir os efeitos colaterais da radioterapia.
Sua análise considerou quatro desfechos de toxicidade tardia: sangramento retal de grau 1+ e 2+; grau 2+ frequência urinária tardia; e hematúria tardia de grau 1+ (sangue na urina). Para a dosimetria, eles investigaram os valores de dose uniforme equivalente (EUD) calculados a partir de histogramas dose-volume (DVHs) e histogramas dose-superfície (DSHs).
Usando os dados de acompanhamento de dois anos do REQUITE, Rancati e seus colegas desenvolveram um escore de risco poligênico sensível à interação. Eles começaram com 43 SNPs (polimorfismos de nucleotídeo único, o tipo mais comum de variação genética entre as pessoas) conhecidos por estarem associados à toxicidade tardia, validaram 13 que funcionaram no REQUITE e usaram mineração de dados para encontrar combinações SNP-SNP associadas a aumento ou diminuição do risco de toxicidade. Eles então ponderaram o escore de risco e o escore de risco protetor para criar um escore de risco poligênico com interações (PRSi).
A análise incluiu 1482 pacientes, a maioria dos quais recebeu terapia de arco modulado volumétrico (VMAT) com fracionamento convencional. O seguimento dos pacientes ocorreu entre um e oito anos, com mediana de seguimento de dois anos. “Com essa heterogeneidade no acompanhamento, passamos de modelos estáticos de NTCP para modelos atuariais de NTCP baseados na regressão de Cox”, explicou Rancati. “Isso leva em consideração o tempo máximo de acompanhamento de cada paciente e o tempo de qualquer toxicidade.”
Rancati compartilhou alguns resultados do estudo. Para frequência urinária de grau 2+, por exemplo, o EUD para toda a bexiga (calculado a partir do DSH) foi o melhor preditor dosimétrico de toxicidade a longo prazo. As curvas Cox-NTCP de toxicidade versus EUD da superfície da bexiga mostraram que a toxicidade era mais provável para pacientes radiossensíveis com pontuações PRSi de 1 e menor para aqueles com pontuações de -1, como observado em pacientes radiorresistentes. Ela observou que as curvas eram diferentes para acompanhamento de três e cinco anos, enfatizando a importância de incluir o tempo nos modelos NTCP, enquanto os escores PRSi mostram a importância dos fatores de risco genéticos.
Os resultados para hematúria foram semelhantes, mas com EUD no colo da bexiga parecendo mais importante do que a dose em toda a bexiga. Para sangramento retal, o melhor descritor dosimétrico foi EUD retal calculado a partir do DVH. Rancati observou que, nesse caso, o escore PRSi ainda estava associado, mas menos discriminativo do que o observado com outras toxicidades, com uma curva dose-resposta mais rasa.
“Mostramos o benefício de adicionar uma pontuação de risco poligênico com interações aos modelos de previsão Cox-NTCP”, concluiu Rancati. “Esses modelos permitem a adaptação específica do paciente da previsão e a contabilização do tempo de acompanhamento. A dose para órgãos ou subórgãos em risco modula o risco de toxicidade.”
Melhorando a qualidade de vida
O prêmio de melhor artigo na área de braquiterapia foi para Vivek Anand do Hospital Hinduja e Centro de Pesquisa Médica em Mumbai, Índia. Anand apresentou um estudo comparando a qualidade de vida de pacientes com câncer de língua após tratamento com radioterapia de feixe externo (EBRT) ou EBRT mais braquiterapia de alta taxa de dose (HDR).
Anand explicou que a radioterapia adjuvante para o tratamento de câncer de língua é conhecida por reduzir a qualidade de vida do paciente. A braquiterapia HDR, no entanto, pode fornecer uma alta dose de radiação ao tumor, poupando os tecidos normais adjacentes. "Esta modalidade reduz a morbidade sem comprometer os resultados", disse ele.
O estudo incluiu 63 pacientes com câncer oral de língua submetidos a cirurgia seguida de radioterapia adjuvante, usando EBRT ou EBRT mais braquiterapia. A EBRT foi administrada nos gânglios do pescoço e em toda a língua, com um reforço de dose mais alto administrado no leito tumoral e nos gânglios positivos. No segundo grupo, os pacientes receberam EBRT nos linfonodos cervicais, com dose maior nos linfonodos positivos, mais seis dias de braquiterapia HDR no leito tumoral primário. Pacientes com nódulos cancerosos também tiveram quimioterapia concomitante semanal.
Para comparar os resultados funcionais nos dois grupos, os pesquisadores usaram um questionário – o EORTC Quality of Life Head and Neck Module – que pede aos pacientes que classifiquem dezenas de fatores, incluindo, por exemplo, dor na boca e mandíbula, problemas para engolir, dentes soltos , problemas de fala, boca seca, problemas de pele e perda ou ganho de peso. Eles também examinaram a sobrevida global em ambos os grupos.
Os pesquisadores descobriram que o tempo total de tratamento aumentou ligeiramente no grupo EBRT mais braquiterapia, de 43.6 para 51.1 dias. No entanto, não houve diferença na sobrevida global entre os dois grupos.
Dos 63 pacientes, 24 no grupo EBRT e 18 no grupo EBRT mais braquiterapia completaram o questionário, em acompanhamentos médios de 37 e 35 meses, respectivamente. “Todas as escalas de sintomas mostraram que a braquiterapia era melhor”, disse Anand. “Clinicamente e sintomaticamente, eles foram piores no grupo EBRT. O único parâmetro estatisticamente significativo foi a perda de peso, o que prova que a braquiterapia teve poucos problemas quando utilizada para a cavidade oral.”
Anand concluiu que a aplicação de dose de radiação por braquiterapia na língua oral melhora a qualidade de vida do paciente, observando que o aumento do tempo de tratamento no grupo EBRT mais braquiterapia não resultou em resultados reduzidos. “Um número maior de pacientes e um acompanhamento mais longo são necessários para estudar se pudermos fazer deste um dos tratamentos padrão de atendimento”, disse ele.
Triagem para doenças pulmonares
André Esperança do Princess Margaret Cancer Center e da University of Toronto foi o vencedor do Best Paper Award na área interdisciplinar, por seu estudo sobre triagem baseada em IA para doença pulmonar intersticial (DPI). A DPI representa um grande desafio para a oncologia, explicou Hope. Ele predispõe os pacientes ao câncer de pulmão, mas também aumenta os riscos do tratamento do câncer. Para a radioterapia, a DPI aumenta o risco de pneumonia por radiação e até morte.
A DPI é tradicionalmente diagnosticada antes do tratamento com radiação usando exames de diagnóstico por imagem do paciente ou observando sintomas clínicos como falta de ar. Mas, em alguns casos, os pacientes podem progredir para radioterapia com DPI não detectada, aumentando o risco de complicações relacionadas à radiação.
“No entanto, há uma imagem adicional disponível – a imagem do planejamento do tratamento”, disse Hope. “Rotineiramente, isso não é revisado ou avaliado de forma diagnóstica. Então pensamos que poderia haver uma oportunidade de explorar essa imagem de uma forma mais diagnóstica”.
Para identificar automaticamente pacientes com DPI durante o planejamento da radioterapia, Hope e seus colegas desenvolveram um pipeline de aprendizado de máquina chamado ambiente de aprendizado clínico MIRA (MIRACLE). O sistema MIRACLE-ILD usa redes neurais convolucionais (CNNs) para identificar ILD a partir de uma imagem de planejamento, incluindo uma U-net 2D para realizar o contorno do pulmão e uma CNN 3D para classificação.
Após o treinamento inicial do MIRACLE-ILD em TCs de diagnóstico (que não funcionou bem devido a diferenças entre exames de diagnóstico e planejamento), os pesquisadores treinaram novamente o modelo usando o aprendizado de transferência com um conjunto de dados específico para radioterapia. Eles escolheram limitar o modelo para fornecer sensibilidade de 65 a 75% para ILD ao custo de uma taxa de falsos positivos de 15 a 20%.
Para verificar o desempenho clínico do MIRACLE-ILD, a equipe primeiro implantou o modelo em “modo silencioso”, sem notificações enviadas aos médicos assistentes. Este estudo incluiu 180 pacientes, nove dos quais tinham DPI. O MIRACLE-ILD identificou corretamente seis desses casos, com razoável precisão (86%), sensibilidade (67%) e especificidade (87%). “O MIRACLE teria detectado dois dos quatro pacientes que desconheciam a DPI pela equipe de tratamento na época”, observou Hope.
Em maio de 2022, a equipe passou para a fase ao vivo, na qual os casos positivos eram sinalizados aos médicos. Este estudo incluiu 254 pacientes, 13 dos quais tinham DPI, e usou o mesmo modelo e limiar de antes. O MIRACLE-ILD sinalizou 42 pacientes como positivos para DPI, com boa precisão (84%) e especificidade (85%), mas sensibilidade ligeiramente menor (54%) do que anteriormente. Aqui, havia sete casos desconhecidos de DPI e o sistema encontrou três deles antes do tratamento.
“No total, tivemos 434 pacientes, dos quais 22 tinham DPI. O desempenho geral do modelo foi bastante razoável, com acurácia de 85% e especificidade de 86%. Detectamos cinco dos 11 casos desconhecidos de DPI nesta coorte”, disse Hope. “Sentimos que isso representa uma forma prospectiva validada de rastrear planos de radioterapia para a possibilidade de um paciente ter DPI”.
Ele destacou que o sistema permanece ativo no Princess Margaret Cancer Center e é usado para rastrear todos os pacientes que recebem radioterapia torácica.
O resto do melhor
Melhor Artigo Clínico: Classificação molecular do câncer de endométrio é preditiva de resposta à radioterapia adjuvante - Nanda Horeweg, Centro Médico da Universidade de Leiden
Melhor Trabalho de Radiobiologia: Células tumorais hipóxicas levam à recidiva tumoral após radioterapia, conforme revelado por uma nova ferramenta de rastreamento - Apostolos Menegakis, Instituto do Câncer da Holanda
RTT Melhor Artigo: Ensaio randomizado de tratamento RTT centrado na pessoa versus padrão para pacientes com câncer de mama NCT04507568 - Michael Velec, Centro de Câncer Princesa Margaret
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