Fluxos de trabalho paralelos, rastreamento multiplanar: o ViewRay leva o MRgRT ao próximo nível

Ver. Forma. Batida. Esse é o apelo compartilhado para um crescente grupo internacional de clínicas de radioterapia oncológica que buscam transformar o atendimento ao paciente e os resultados do tratamento por meio da implantação de MRIdian do ViewRay Sistema de radioterapia guiada por RM (MRgRT). Apoiando esse esforço coletivo – e a chave para o sucesso clínico – está a proposta de valor da MRIdian. Simplificando, as imagens de RM com qualidade diagnóstica abrem novas possibilidades de visualização do alvo do tumor, bem como da anatomia circundante, com contraste excepcional dos tecidos moles antes e durante o tratamento – permitindo que os médicos, por sua vez, adaptem o plano de tratamento com o paciente na mesa.

Desta forma, a MRIdian combina orientação de imagem online e radioterapia adaptativa adaptada às necessidades únicas de cada paciente – ajustando a administração de radiação para abordar a variação diária no tumor e no tecido saudável circundante, ao mesmo tempo que permite ao médico reformular o plano para tumores que respondem rapidamente ao tratamento, bem como aqueles que não respondem às doses padrão de radiação. Igualmente significativa, a capacidade de usar imagens de ressonância magnética em tempo real para rastrear o tumor e seu ambiente “on the fly” – desligando automaticamente o feixe se o tumor sair da posição e ligando novamente quando ele voltar – significa que agora é rotineiramente É possível aumentar a dose de radiação no tecido doente em tempo real e, ao mesmo tempo, proteger órgãos adjacentes em risco (OARs) e outras estruturas críticas.

A próxima iteração

À medida que a tecnologia MRIdian aumenta para atender à demanda de usuários clínicos existentes (e potenciais), a ViewRay apresentará seu novo Sistema MRIdian A3i no Reunião Anual da ASTRO em San Antonio, Texas, esta semana. Para os visitantes do estande da ViewRay, as grandes vantagens do MRIdian A3i provavelmente incluirão a simplificação do fluxo de trabalho adaptativo na mesa – permitindo que médicos, físicos e radioterapeutas colaborem simultaneamente e se conectem remotamente durante o tratamento do paciente. Enquanto isso, o rastreamento de tecidos 3D multiplanar em tempo real e a funcionalidade automatizada de controle de feixe significam que as equipes clínicas agora são capazes de selecionar até três estruturas de rastreamento diferentes (que podem incluir alvos tumorais e/ou OARs) em qualquer combinação de imagens coronais, sagitais. ou planos axiais (parando automaticamente o feixe quando qualquer estrutura de rastreamento único excede os limites de tratamento definidos pelo médico).

Outra adição importante ao MRIdian A3i é o pacote de tratamento cerebral (BrainTx), que compreende uma bobina cerebral dedicada e um sistema integrado de imobilização cerebral estereotáxica – a combinação de resolução volumétrica sub-mm, imagem em tempo real e controle de feixe automatizado ampliando a utilidade do MRIdian em radiocirurgia estereotáxica craniana (SRS) e radioterapia estereotáxica (SRT).

A experiência aprimorada do paciente também está em destaque na narrativa ASTRO do ViewRay, com a tela integrada do paciente do MRIdian A3i permitindo que o paciente participe e esteja no controle durante o processo de tratamento. Como tal, o display fornece feedback visual da imagem em tempo real para ajudar o paciente a “manter” o tumor na posição correta para a administração da radiação. Quando o paciente precisa relaxar e respirar – e o tumor sai da posição – o controle automático do feixe da MRIdian desliga o feixe. Por outro lado, quando o paciente prende a respiração novamente, ele usa o display para manter o tumor na posição, com o feixe sendo religado automaticamente.

Cuidados de ponta contra o câncer

Entre os primeiros usuários clínicos do MRIdian A3i está o Instituto do Câncer de Miami (MCI), parte da rede de saúde Baptist Health South Florida. A MCI entrou totalmente em operação com o MRIdian em 2018 e até o momento tratou mais de 600 pacientes com câncer usando a variação do ViewRay no tema MRgRT. “Descrevemos aqui o programa de radioterapia como ‘alta tecnologia e alto toque’”, explica Alonso Gutierrez, físico-chefe do departamento de radiação oncológica do MCI. “O ViewRay MR-Linac faz parte de um portfólio em evolução de tecnologias de ponta que usamos para oferecer tratamento oncológico da mais alta qualidade.”

Em grande parte, o foco clínico do programa MRIdian da MCI está na radioterapia corporal estereotáxica (SBRT) e nos esquemas de tratamento hipofracionado em altas doses que exploram a capacidade de imagem de ressonância magnética online da máquina para rastrear alvos móveis e adaptar a distribuição de radiação em tempo real. “Estamos ampliando os limites em relação à dose ablativa que podemos administrar aos pacientes com segurança – usando o escalonamento da dose isotóxica e respeitando os OARs”, observa Gutierrez.

Para contextualizar, mais de 80% dos pacientes com DCL tratados no sistema MRIdian recebem cinco ou menos frações, com ensaios clínicos em andamento para avaliar a viabilidade de tratamentos de fração única para locais específicos de doenças. “O que vimos com as capacidades de gerenciamento de movimento do MRIdian são benefícios claros e sustentados em relação à administração precisa e simplificada de doses em uma série de indicações de doenças – entre elas pâncreas, adrenal, fígado e pulmão”, acrescenta.

Ouça, aprenda, entregue  

Se essa for a história por trás, o aqui e agora do programa MRIdian da MCI gira em torno da implementação e exploração clínica do sistema MRIdian A3i – um empreendimento multidisciplinar liderado por Kathryn Mittauer, física médica e líder da MRIdian. na MCI. “Trabalhar com o ViewRay na mais recente iteração do MRIdian foi uma das experiências mais gratificantes da minha carreira”, explica ela. “Foi inestimável para a nossa equipe MCI e outras instituições ter contribuído diretamente para o desenvolvimento do MRIdian A3i – melhorando, em última análise, a funcionalidade da RM/RT para todos os nossos pacientes coletivos.”

O que Mittauer está aludindo é à abordagem centrada no cliente da ViewRay para a inovação MRgRT e melhoria contínua do sistema MRIdian. Fundamentalmente, o MRIdian A3i é o resultado de ouvir os usuários do MRIdian no final da aplicação do tratamento para compreender – em um nível granular – de A a Z do fluxo de trabalho clínico do MRgRT (e as grandes vitórias nele contidas). As chamadas “Clínicas Sim”, que Mittauer e colegas participaram nas instalações da ViewRay em Mountain View, na Califórnia, são um exemplo disso. “Essas clínicas simuladas [realizadas durante vários dias] proporcionaram experiência prática com o sistema MRIdian A3i em andamento e a oportunidade para os usuários darem feedback direto à equipe de desenvolvimento do produto”, explica ela. “Esse diálogo aberto com os usuários finais foi fundamental para o processo de coleta de requisitos do MRIdian A3i e para a priorização de novos recursos.”

Já se passaram três meses desde que o MRIdian A3i foi instalado e comissionado na MCI e, de acordo com Mittauer, o impacto na eficiência do fluxo de trabalho do MRgRT foi imediato – e impressionante. Mais notavelmente, o fluxo de trabalho adaptativo paralelo do MRIdian A3i significa que a equipe de radioterapia oncológica é capaz de trabalhar de forma colaborativa (e simultânea) no paciente por meio de localização, contorno e revisão do plano. “Como resultado, estamos vendo uma redução de aproximadamente 30% no tempo geral da sessão de tratamento por fração com o MRIdian A3i em comparação com o mesmo fluxo de trabalho para pacientes comparáveis ​​antes da atualização”, observa Mittauer.

Em termos de especificidades para, digamos, tratamentos complexos de SBRT em apneia, a equipe do MCI está atualmente em menos de 45 minutos/fração para a maioria dos pacientes de MRgRT – desde o paciente entrando na sala de tratamento e saindo novamente – embora Mittauer considere que 30 minutos (ou perto disso) eventualmente se tornarão a norma graças ao MRIdian A3i. “Maior rendimento do paciente significa melhor experiência do paciente, com menos tempo gasto na mesa de tratamento”, explica ela. “Além disso, a economia agregada de tempo significa que seremos capazes de abrir tratamentos adicionais de MRgRT para mais pacientes, ao mesmo tempo em que expandimos o papel da MRgRT para outros locais de doenças.”

Juntamente com a eficiência do fluxo de trabalho do MRIdian A3i, a equipe da MCI também está vendo vantagens significativas com a adição do rastreamento multiplanar aos recursos de orientação por RM do MRIdian. O objetivo aqui: visualização sem precedentes e em tempo real do tumor e do tecido saudável circundante durante o tratamento, permitindo aos médicos realizar a ablação com segurança de locais de doença onde há movimento intra e/ou interfração significativo do alvo e dos OARs próximos.

Mittauer cita o exemplo de um paciente hepático multissítio e isocêntrico único tratado no sistema MRIdian da MCI logo após a entrada em operação do MRIdian A3i. “Usando um agente de contraste à base de Gd”, explica ela, “conseguimos rastrear simultaneamente ambas as lesões hepáticas em dois planos sagitais e usar com segurança uma margem de tratamento de 3 mm – algo que nunca tínhamos conseguido fazer antes”. O multiplanar avançado, o rastreamento de tecidos e o feixe automatizado também são relevantes para pacientes com lesão única, ajudando a equipe clínica a ver em 3D o que realmente está acontecendo dentro do paciente.

“O rastreamento multiplanar de tecidos e o controle de feixe oferecem outro nível de precisão”, acrescenta Mittauer. “De vez em quando, por exemplo, teremos um paciente com um deslocamento lateral que não conseguíamos ver anteriormente porque não tínhamos rastreamento coronal ou axial. Para tais casos, agora podemos fazer quaisquer ajustes necessários enquanto o paciente está na mesa antes de continuar o tratamento.”

A próxima grande coisa

De uma perspectiva estratégica, Gutierrez está cada vez mais focado no que vem a seguir em termos de exploração do sistema MRIdian A3i pela MCI. No curto prazo, ele está entusiasmado com as oportunidades de SRS/SRT oferecidas pelo MRIdian A3i, com a equipe de oncologia de radiação explorando opções para ensaios clínicos relacionados. “O novo pacote de tratamento cerebral abre um novo espaço de aplicação para o MRIdian”, observa ele. “Já temos uma Gamma Knife [da Elekta], uma CyberKnife [da Accuray] e estamos instalando outras modalidades de SRS. Ter todos esses sistemas de tratamento estereotáxico sob o mesmo teto e poder comparar o MRIdian com eles será realmente interessante.”

Mittauer, por sua vez, afirma que a prioridade operacional a longo prazo é libertar todo o potencial do MRIdian A3i e, por sua vez, abrir os tratamentos MRgRT a uma população de pacientes mais vasta. “Expandir a aplicação clínica do MRgRT é o objetivo do MRIdian A3i”, conclui ela. “É claro que ajuda o fato de a MCI ter uma equipe de médicos cuja configuração padrão é ultrapassar os limites. Como físico médico, é um privilégio fazer parte desse esforço coletivo.”