Terapia de prótons em trajetória ascendente enquanto esquemas de tratamento FLASH se preparam para brilhar – Physics World

Embora a terapia de prótons tenha realmente chegado como uma opção de tratamento convencional em oncologia por radiação – existem atualmente 42 instalações de prótons operacionais nos EUA e mais 13 centros em construção – é evidente que a inovação clínica está apenas começando quando se trata de implantação em escala de prótons para o tratamento do câncer. Essa é uma das principais conclusões de uma sessão de conferência dedicada – Abordagens inovadoras de radioterapia: benefícios, desafios, perspectiva global – no Reunião Anual da ASTRO em San Diego, CA, no início deste mês.

Em termos de direcionamento preciso, a defesa da terapia com prótons versus a radioterapia convencional é bastante clara. Pense em propriedades de destruição de tumores semelhantes às dos fótons, mas com dose acentuadamente reduzida em relação ao tecido normal. Tudo isso ajuda a equipe de radioterapia oncológica a tratar tumores próximos a órgãos de risco (OARs), com potencial para diminuição de efeitos colaterais e complicações ao longo do caminho.

“Os prótons liberam toda a sua energia em um ponto e então param”, explicou James Metz, presidente do oncologia de radiação na Universidade da Pensilvânia (UPenn) e diretor executivo da OncoLink serviço de educação sobre câncer. Isso significa que não há dose de radiação além do alvo, bem como muito menos dose depositada na frente do alvo em comparação com a irradiação de fótons e elétrons.

Como tal, os médicos são capazes de atingir o tumor camada por camada com entrega de prótons digitalizados por feixe de lápis. “Pegamos um tumor, dividimos voxel por voxel em 5 mm³ volumes e pegue esse feixe de lápis e trate [estruturas complexas] ponto por ponto, sem absolutamente nenhuma dose de saída”, observou Metz. “Os prótons nos dão a oportunidade de reduzir a dose para estruturas normais, de combinar com quimioterapia e imunoterapia e de aumentar as doses [de radiação] no futuro.”

Apesar da implementação contínua de sistemas de terapia com prótons em todo o mundo desenvolvido – a adesão clínica é semelhante nos EUA, na Europa e na Ásia, embora actualmente exista apenas um centro de tratamento com prótons na África Subsaariana – é evidente que a evidência “padrão ouro” para a eficácia clínica dos prótons ainda é um trabalho em andamento. “Precisamos avaliar sistematicamente o potencial clínico e defini-lo através de ciência rigorosa – quantificando os benefícios versus investimento”, argumentou Metz. “Afinal, são necessários recursos e infraestrutura substanciais para apoiar um centro de terapia de prótons.”

A evidência está chegando – e mais cedo ou mais tarde. Vários ensaios clínicos randomizados de fase III estão acumulando dados ou foram recentemente encerrados para diversas indicações de câncer (incluindo pulmão, esôfago, fígado, cabeça e pescoço e cérebro). Entretanto, os ensaios pragmáticos também estão a ter bons resultados e a avaliar os tratamentos com protões na prática clínica de rotina para pacientes com cancro da mama e da próstata.

FLASH o disruptor

Metz, por sua vez, é um dos pioneiros clínicos da terapia de prótons, tendo liderado o programa de desenvolvimento do Centro de Terapia de Prótons Roberts na Filadélfia – uma instalação que tratou milhares de pacientes com câncer usando prótons desde que abriu suas portas em 2010. Sendo a inovação clínica o que é, no entanto, a atenção já está voltada para o que está sendo apontado como a “próxima grande novidade” na terapia com partículas: Terapia de prótons FLASH.

Para contextualizar, FLASH é uma modalidade de tratamento experimental que envolve administração de taxa de dose ultra-alta (acima de 60-80 Gy/s) de radiação ionizante (elétron, fóton ou próton) durante períodos muito curtos (menos de 1 s). Estudos pré-clínicos demonstraram que a radioterapia FLASH é menos tóxica para os tecidos normais e tão eficaz como a radioterapia convencional na destruição de tumores. Se forem amplamente validados, os esquemas de tratamento FLASH têm, portanto, o potencial de revolucionar a radioterapia – de modo que doses mais elevadas possam ser administradas com segurança aos tumores ou doses estabelecidas possam ser administradas com toxicidade reduzida para os OARs.

Em suma, a terapia de protões FLASH está a configurar-se como um futuro disruptor na radiologia oncológica, argumentou Metz, “reunindo biologia e tecnologia de novas formas… e virando um pouco a radiobiologia de cabeça para baixo”. As vantagens já estão aparecendo. Para começar, a terapia de prótons FLASH poderia reduzir significativamente o tempo de tratamento com radiação, de modo que a radioterapia se tornasse mais parecida com um procedimento cirúrgico.

As taxas de dose ultraaltas transformarão a radioterapia em um FLASH?

Isso é uma boa notícia para o paciente em vários aspectos – abrindo caminho para uma melhor qualidade de vida, redução da toxicidade e dos efeitos colaterais, bem como muito menos tempo gasto na clínica. A um nível mais fundamental, a irradiação FLASH também pode desencadear diferentes vias imunitárias e expressão genética, criando novas oportunidades para combinações de medicamentos e radiação.

No entanto, embora o FLASH tenha o potencial de derrubar paradigmas de tratamento e muitas suposições atuais sobre a administração de radiação, Metz concluiu com uma nota de advertência: “Eu diria que a terapia de prótons FLASH ainda não está pronta para o horário nobre… [e] não está pronta para ser implantada posteriormente. do que alguns centros com muitos recursos que podem concluir as pesquisas e ensaios clínicos apropriados.”

Inovação clínica: é tudo uma questão de resultados

Juntamente com as oportunidades clínicas proporcionadas pela terapia de prótons, a sessão ASTRO sobre abordagens inovadoras de radioterapia cobriu muitas outras bases. Tamer Refaat, professor de oncologia de radiação na Universidade Loyola em Chicago, Illinois, começou com um relatório sobre a situação da radioterapia guiada por RM (MRgRT).

“O grande problema [com o MRgRT] é a adaptação em tempo real”, disse Refaat aos delegados. Em outras palavras, radioterapia personalizada e adaptada diariamente, baseada na anatomia do paciente em tempo real e na mesa, permitindo que a equipe clínica maximize a dose no volume alvo e minimize a dose nos OARs.

Quanto às inovações em MRgRT a serem observadas, Refaat destacou a implementação comercial e clínica da funcionalidade cine-gating para aprimorar o tratamento de tumores abdominais superiores em uma única fase da respiração. “O feixe de radiação liga sempre que o alvo está dentro do limite de rastreamento e desliga quando está fora”, explicou ele (acrescentando que a desvantagem é o maior tempo do paciente na mesa de tratamento).

A incorporação do MRgRT funcional no fluxo de trabalho do MR-Linac também ganhou destaque, com Refaat citando pesquisadores da MD Anderson Cancer Center (Houston, Texas) entre os primeiros adotantes que buscam identificar subvolumes tumorais radiorresistentes e aumentar a dose para esses subvolumes de acordo.

Outro tema importante centrou-se nas sinergias de modalidade combinada de integração de tratamentos de câncer de imunoterapia e radioterapia. A palestrante, Silvia Formenti, radiooncologista do Weill Cornell Medicine em Nova Iorque, é uma das principais impulsionadoras de uma mudança de paradigma na radiobiologia, os seus esforços elucidam o papel da radiação ionizante no sistema imunitário, ao mesmo tempo que demonstram a eficácia dos regimes combinados de radioterapia e imunoterapia em tumores sólidos.

Formenti destacou o papel fundamental desempenhado neste sentido pela Rede de Integração ImmunoRad Radiation Oncology-Biology (ROBIN). Uma colaboração multidisciplinar de I&D entre centros oncológicos dos EUA e da Europa, ROBIN procura compreender melhor a interacção da radioterapia e a resposta imunitária - bem como fomentar a reserva de talentos de cientistas em início de carreira para o campo. Neste momento, observou Formenti, o quadro geral está obscurecido pela “toxicidade financeira”, com o custo da imunoterapia a revelar-se proibitivo para a maioria dos países de rendimento baixo e médio – bem como para muitos americanos.

O foco na pesquisa clínica colaborativa foi repetido por Stephen Harrow, oncologista clínico consultor do Edinburgh Cancer Center Na Escócia. Na palestra final da sessão, ele discutiu a aplicação da radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) para doenças oligometastáticas.

Pós-pandemia, Harrow destacou como a Scottish Oligomet SABR Network (SOSN), auxiliada por £ 1 milhão de financiamento do governo escocês, permitiu que os cinco centros de câncer da Escócia oferecessem um serviço de tratamento SBRT conjunto para pacientes em todo o país (não apenas o cinturão central altamente povoado que abrange Glasgow e Edimburgo).

O objetivo do SOSN, explicou ele, é “construir uma rede de médicos, físicos e radiologistas para que todos estejamos de acordo na seleção dos pacientes [critérios para SBRT] e tenhamos equidade para os pacientes em todo o país”. Além do mais, acrescentou ele, “está definitivamente aumentando a evidência de que é possível influenciar os resultados dos pacientes com SBRT para doença oligométrica”.

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• Fonte: https://physicsworld.com/a/proton-therapy-on-an-upward-trajectory-while-flash-treatment-schemes-get-ready-to-shine/