2020-talet har redan varit ett långt decennium för dem som studerar infektionssjukdomar. Under det tredje året av Covid-19-pandemin har vi sett den globala uppkomsten av en annan viral patogen: apkoppor.
Sjukdomen var ett problem i många afrikanska länder men hade till stor del förblivit innesluten där före 2022. Sedan i tidig maj, upptäckte forskare ett kluster av fall i Storbritannien. Kort därefter bekräftades fall i Portugal, Spanien, USA och Kanada.
Utbrottet fortsatte att sprida sig. Över 66,000 fall har rapporterats sedan våren 2022, med mer än en tredjedel av de identifierade i USA. Den 23 juli förklarade Världshälsoorganisationen att epidemin var en folkhälsofrågor av internationellt intresse, som fungerar som en global signal om att utbrottet är betydande och kräver internationellt samarbete för att kontrollera.
Lyckligtvis, eftersom apkoppor inte är en ny sjukdom, vet vi redan svaren på några av de mest angelägna frågorna. Vi söker aktivt efter svaren till andra – inklusive om det är här för att stanna.
Vad är apkoppor och hur sprids det?
Det är ett virus som tillhör släktet ortopox. Det betyder att det är relaterat till de fruktade smittkopporna, som dödade mellan 300 500 och XNUMX miljon människor globalt under 20-talet innan dess utrotning 1980. Apkoppor sprids främst via långvarig närkontakt, inklusive hud-mot-hud beröring, och potentiellt via andningssekret inklusive utandningsdroppar eller aerosoler.
Symtom på apkoppor kan vara feber, värk i kroppen, frossa och distinkt hudutslag, vanligtvis med upphöjda blåsor. Infektionen beskrivs generellt som mild, men det betyder bara att den vanligtvis inte orsakar sjukhusvistelse eller dödsfall. Många drabbade har beskrivit blåsorna som extremt smärtsamma.
Vad vet vi om själva viruset?
Ortopoxvirus är DNA-virus, vilket innebär att de använder DNA som sitt genetiska material (i jämförelse med SARS-CoV-2 eller influensavirus, som har RNA-baserat genetiskt material). DNA-virus tenderar också att mutera långsammare än RNA-virus. Historiskt sett hänvisade termen "koppor" till blåsor som sådana virus orsakar. Dessa inkluderar virus som infekterar olika djurarter, såsom kamkoppor, hästkoppor, kokoppor och tvättbjörnkoppor. (Särskilt frånvarande: vattkoppor. Det ger liknande symtom och låter som att det borde inkluderas, men det är ett herpesvirus, inte ett riktigt poxvirus.) De flesta ortopoxvirus är zoonotisk — det vill säga de rör sig mellan djur och människor. Smittkoppor har troligen utvecklats från en förfäders gnagarvirus, men det blev mänskligt anpassat, vilket betyder att det muterades med tiden för att bli mer effektivt att sprida sig i mänskliga populationer.
Trots namnet är apkoppor främst ett gnagarvirus. Det är förknippat med små afrikanska däggdjur såsom repekorrar och jättelika råttor, även om vi inte känner till hela mångfalden av värdarter. Monkeypox var identifierades första gången 1958 under ett utbrott på en apforskningsanläggning i Danmark; aporna hade kommit i kontakt med infekterade gnagare.
Läkare identifierade inte appoxinfektioner hos människor tills 1970, troligen för att infektionerna feldiagnostiserades som smittkoppor, vilket var vanligare och hade liknande (om än mer extrema) symtom. Senare samma årtionde gjorde kampanjer för utrotning av smittkoppor denna infektion sällsynt, och ökad övervakning fångade fler appoxinfektioner. Medan de flesta av dessa fall sannolikt förvärvades genom kontakt med infekterade djur, ansågs fyra vara resultatet av spridning från person till person, vilket visar att sådan överföring var möjlig.
Har vi vaccin mot apkoppor?
Det gör vi på ett sätt. När du väl är immun mot ett ortopoxvirus har du ett visst skydd mot dem alla. Så befintliga vacciner mot smittkoppor skyddar också mot infektion från apkoppor. (Detta återspeglar ursprungsberättelsen om det första vaccinet: Edward Jenner använde svagare kokoppsinfektioner för att bygga upp immunitet mot det allvarligare smittkoppsviruset. Ordet "vaccin" kommer från det latinska ordet ko, vilket betyder ko.)
Det kan dock vara svårt att använda smittkoppsvaccinet. Vaccinet som används mest i kampen mot smittkoppor, ACAM2000, innehåller ett levande, replikerande virus. Även om det i stort sett är säkert, kan det orsaka allvarlig infektion hos immunförsvagade individer och andra med vissa hudåkommor, inklusive eksem. Faktum är att när smittkoppsfallen började minska slutade de flesta länder att vaccinera mot smittkoppor, eftersom biverkningarna av vaccinet blev mer riskfyllda än risken för infektion med det faktiska viruset.
Den goda nyheten är att vi har ett andra vaccin, Jyneos. Detta vaccin har en försvagad, icke-replikerande version av viruset, vilket gör det till ett alternativ för personer som inte kan ta ACAM2000. Detta vaccin är dock en bristvara och kräver två doser med fyra veckors mellanrum för fullt skydd. För att utöka utbudet har FDA godkänt användningen av bara en femtedel av den typiska dosen, även om kliniska prövningar som utvärderar effektiviteten av detta tillvägagångssätt har började precis.
En ytterligare begränsning för båda vaccinerna är att ingetdera har testats specifikt mot apkoppor. Båda kommer från en begränsad tillgång som är avsedd att användas i händelse av en bioterrorismincident, till exempel den avsiktliga frisättningen av smittkoppsvirus.
Hur började detta utbrott?
Viruset som orsakar det aktuella utbrottet är närmast besläktat med virusstammar som finns i Nigeria. Landet rapporterade inga fall av apkoppor mellan 1979 och 2016, men i september 2017 ett utbrott började med en infektion hos en 11-årig pojke. Detta ledde till ökad övervakning av sjukdomen och 276 misstänkta eller bekräftade fall hittades under nästa år. Myndigheterna varnade för att apkoppor kunde ha spridits i landet oupptäckt under en lång tid.
Utbrottet i Nigeria verkar representera en övergång från sporadiska infektioner orsakade av djur till ihållande kedjor av överföring från människa till människa, särskilt i stadsområden och fängelser.
Varför händer detta utbrott nu?
Ironiskt nog har utrotningen av smittkoppor sannolikt tillåtit apkoppor att blomstra. När smittkoppor blev mindre vanliga upphörde också vaccinationerna; generationer av människor har aldrig vaccinerats mot smittkoppor eller infekterats med viruset. Denna immunitetsgap gjorde att miljarder människor var mottagliga för apkoppor. Många experter försökte slå larm om risken för ett utbrott. A 2020 rapport varnade att "globala resor och enkel tillgång till avlägsna och potentiellt appox-endemiska regioner är en orsak till ökad global vaksamhet."
Dessutom var apkoppor en ignorerad patogen i flera år, även efter att ett mindre amerikanskt utbrott 2003 visade hur lätt det kunde komma ur sina afrikanska djurrötter. Studier har varit kroniskt underfinansierade, så vi vet inte mycket om virusets ekologi i naturen. Till exempel: Vilka djur är mest benägna att bära viruset? Förändras svaret med årstiderna?
Vi missade också möjligheten att erbjuda förebyggande vaccinationer i drabbade länder, vilket kunde ha skyddat individer i appox-endemiska områden och minskat risken för att viruset skulle spridas till icke-endemiska länder. En sådan kampanj skulle inte ha varit lätt: Utmaningarna inkluderar att se till att vaccinerna är godkända i alla länder, att säkerställa en tillräcklig tillgång och olika logistiska frågor. Men världen har arbetat för att övervinna sådana hinder tidigare. Monkeypox steg helt enkelt inte till samma oro som andra sjukdomar som kan förebyggas med vaccin.
Kan epidemin begränsas, eller kommer viruset att bli endemiskt utanför Afrika?
Detta är nyckelfrågan som folkhälsoledare i USA och andra drabbade länder står inför just nu. Nya fall har började avta i USA och många andra länder, troligen på grund av en kombination av vaccination och förebyggande beteenden.
En annan aspekt av viruset som gör det lättare att kontrollera är att, förutsatt att apkopporsimmunitet är som smittkoppsimmunitet, bör de som har blivit infekterade skyddas under ganska lång tid - potentiellt för alltid.
Och de i USA som är infekterade har nu tillgång till ett antiviralt läkemedel som har godkänts för smittkoppsinfektion och används experimentellt för apkoppor. Kallas TPOXX (tecovirimat monohydrat), läkemedlet verkar vara säker och kan minska varaktigheten och svårighetsgraden av symtom på apkoppor.
Men även om detta utbrott så småningom kontrolleras och apkoppor försvinner från USA, kommer vi bara att skyddas tills det oundvikligen kommer tillbaka. För att verkligen minska vår risk måste vi samarbeta med afrikanska forskare och folkhälsoledare för att göra vacciner allmänt tillgängliga för endemiska områden och avsätta medel för att studera detta virus. Kanske kommer detta utbrott att räcka för att visa att dessa mål är värda kostnaden.
