联邦机构医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 在本周的一份备忘录中告诉健康保险公司,用于确定美国政府医疗保险资格的人工智能算法越来越被禁止。
14页备忘录 涉及与卫生与公众服务部子公司的 Medicare Advantage 规则相关的各种问题 出版 去年四月。
然而,备忘录中有关用于做出医疗保健决策的算法的段落似乎是专门为解决有关使用此类软件拒绝医疗保险优惠保险的争议而量身定制的,该争议已导致多起诉讼。 Medicare Advantage 是美国联邦政府标准 Medicare 产品的私营替代方案。
CMS 在备忘录中表示:“根据更大的数据集而不是根据患者的病史、医生的建议或临床记录来确定承保范围的算法将不符合(四月份颁布的医疗保险规则)。”该规则自 2024 年初起影响 Medicare 保险范围。
提供 Medicare Advantage 计划的 UnitedHealthcare 起诉 去年 11 月,两名老人的遗产委员会指控该公司使用有缺陷的人工智能系统拒绝为患者提供护理,包括缩短住院康复时间。
该公司使用的医疗保健人工智能模型 nH Predict AI 被指责使用通用医疗保健数据,而没有考虑到个体患者的需求,而不是依赖于根据特定护理需求做出的人类决策。
诉讼称:“根据 Medicare Advantage 计划,住院三天的患者通常有权在疗养院呆最多 100 天。” “通过使用 nH Predict AI 模型……患者很少会在疗养院停留超过 14 天,然后才会开始收到付款拒绝通知。”
nH Predict 也因决策不准确率高而受到批评。根据诉讼,nH Predict 90% 的裁决最终在上诉中被推翻。
健康保险公司 Humana 是 还起诉了 去年 12 月,基于同样的理由,CMS 备忘录指出了诉讼中提出的具体问题——拒绝住院治疗——违反了法律。
CMS 表示:“算法或软件工具可用于协助提供者或 [Medicare Advantage] 计划预测潜在的住院时间,但该预测不能单独用作终止急性后期护理服务的基础。”并补充道人工智能算法也不能作为拒绝或降级住院病人的依据。
CMS 补充说:“由于公开发布的覆盖标准是静态且不变的,因此人工智能不能用于随时间改变覆盖标准。” “预测算法或软件工具不能应用尚未明确公开并按照证据标准采用的其他内部覆盖标准。”
当然,诸如此类的选择最终会为医疗保险优势提供商节省资金——就像美国有些奇怪的医疗保健系统中任何其他类型的拒绝服务一样。
CMS 表示,它还担心医疗保健决策算法可能会加剧歧视和偏见,并警告说,美国《平价医疗法案》禁止任何此类限制获得医疗保健的技术系统,并且这些规则可以强制执行。
该备忘录是否会影响 UnitedHealthcare 和 Humana 的诉讼尚不清楚 - CMS 拒绝发表评论。 ®
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