A University of Iowa Health Care está aprimorando os fluxos de trabalho de radioterapia adaptativa para seu Elekta Unity MR-Linac, adicionando a atualização Comprehensive Motion Management (CMM) do fornecedor para rastrear alvos tumorais móveis e órgãos em risco em tempo real
Os tumores são propensos a mover-se em relação aos tecidos saudáveis e órgãos em risco (OARs) à medida que um paciente com cancro é submetido a radioterapia – e podem até mudar de posição durante uma sessão de tratamento individual. A capacidade dos sistemas de radioterapia guiada por RM (MRgRT), como o Elekta Unity MR-Linac, de detectar o movimento do alvo e adaptar a terapia de acordo – na verdade, ajudando os médicos a “ver o que tratam” em tempo real – aponta o caminho para uma abordagem mais radioterapia oncológica personalizada, adaptada às necessidades únicas de cada paciente. Esse jogo final, ao que parece, está cada vez mais próximo com o lançamento clínico da atualização Comprehensive Motion Management (CMM) da Elekta para o sistema de tratamento Unity, com rastreamento de tumor em tempo real e controle automático como base para a adaptação do plano online.
Entre os primeiros clientes clínicos que adotaram o CMM está a Universidade de Iowa Health Care, com sede nos EUA. Em sua principal clínica de oncologia de radiação em Iowa City, este centro integrado de câncer trata cerca de 1600 pacientes a cada ano usando um conjunto Elekta de cinco sistemas de radioterapia de feixe externo: um Elekta Unity MR-Linac; três máquinas Versa HD (todas com imagem integrada; uma com mesa robótica HexaPOD); e um Leksell Gamma Knife Icon (para radiocirurgia estereotáxica de lesões cerebrais). “Temos tratado uma série de indicações com o sistema Unity nos últimos quatro anos e meio – principalmente cânceres de próstata, fígado, pâncreas e oligometastáticos”, explica Daniel Hyer, professor de radioterapia oncológica e diretor do física clínica na University of Iowa Health Care.
Um catalisador para a inovação clínica
Avançamos para setembro de 2023 e a introdução da atualização CMM pela Universidade de Iowa em seu Elekta Unity MR-Linac – uma inovação clínica que produziu impactos imediatos e significativos para Hyer e a equipe de atendimento multidisciplinar. “Durante nossa primeira semana ao vivo com o CMM”, observa ele, “o sistema bloqueou o feixe durante o movimento inesperado de um nódulo pélvico. Em outro paciente, conseguimos rastrear perfeitamente um alvo próximo ao coração, apesar dos movimentos cardíacos e respiratórios. Em última análise, esperamos que o CMM nos permita tratar muitos dos nossos casos pulmonares no sistema Elekta Unity.”
Não é difícil perceber porquê. Simplificando, os recursos de gerenciamento de movimento do CMM – rastreando automaticamente o alvo do tumor e respondendo a qualquer movimento em tempo real – são fundamentais para melhorar a precisão do fornecimento do feixe e, por sua vez, melhorar os resultados terapêuticos. “A principal inovação do CMM”, observa Hyer, “é que o sistema Unity agora rastreia ativamente o alvo do tumor na imagem ao vivo e desliga o feixe automaticamente se o alvo se mover fora do envelope de movimento planejado. Essas técnicas de controle automatizado podem ser realizadas com respiração livre ou quando o paciente está em apneia.”
Operacionalmente, o CMM suporta três fluxos de trabalho para gerenciar o tratamento de alvos tumorais sujeitos a movimentos respiratórios periódicos. Existem dois fluxos de trabalho de respiração livre (respiração livre, expiração e média de respiração livre) que evitam a necessidade do paciente prender a respiração durante a aplicação da radiação – uma proposta desafiadora para muitos – enquanto algoritmos preditivos garantem um gerenciamento preciso do movimento com latência praticamente zero no rastreamento de alvos.
Em contraste, a técnica de apneia faz com que o paciente seja treinado para prender a respiração enquanto o sistema Unity adquire a imagem diária de ressonância magnética 3D em uma única apneia (com controle automático para garantir que o tratamento seja administrado apenas durante as apneias subsequentes). Para movimentos não respiratórios inesperados – devido ao gás retal, por exemplo, ou ao enchimento da bexiga – a chamada estratégia de controle de exceção é usada para rastrear o alvo do tumor em tempo real, com a radiação sendo pausada se o alvo se mover fora da tolerância .
Desta forma, o CMM já abriu novos caminhos de tratamento para a equipa de radio-oncologia do Iowa, com cinco casos de cancro do pulmão tratados no sistema Unity actualizado apenas em Dezembro (contra dois pacientes pulmonares no MR-Linac nos quatro anos anteriores). “Anteriormente, com lesões pulmonares”, observa Hyer, “não queríamos tratar todo o envelope de movimento”. No caso de um tumor pulmonar que se move 15–20 mm, por exemplo, todo esse movimento teve que ser acomodado antes da CMM – o que significa que muito tecido saudável foi irradiado. “Agora podemos reduzir esse volume graças ao CMM”, acrescenta Hyer. “Se o paciente respira livremente, mas queremos tratar apenas um subconjunto desse movimento – digamos 5 mm – podemos projetar o plano de tratamento adequadamente e garantir que o feixe de tratamento ligue e desligue automaticamente conforme necessário.”
Outra área de inovação clínica com o MR-Linac está relacionada ao tratamento de nódulos pélvicos e prostáticos. Neste caso, o CMM permite que Hyer e colegas mudem rapidamente o plano para levar em conta mudanças sistemáticas na posição alvo que podem ocorrer durante a sessão de tratamento – contornando assim o atraso e as ineficiências do fluxo de trabalho associadas à nova imagem e ao replanejamento.
“Antes da introdução do CMM, basicamente tínhamos que recomeçar se o paciente se movesse na mesa”, observa Hyer. “Agora, com o rastreamento ativo do CMM, podemos fazer o que chamamos de mudança de linha de base e recentrar o tratamento na nova posição alvo.” Esse plano de mudança de linha de base normalmente leva cerca de um minuto, o que significa que os médicos já estão ficando muito menos hesitantes em restringir suas margens em relação aos tumores pélvicos e de próstata no planejamento do tratamento.
Movimento para a frente
Então, como será o roteiro do CMM na University of Iowa Health Care até 2024? De acordo com Hyer, testes pré-clínicos já estão em andamento usando sequências de apneia para aprimorar imagens de ressonância magnética específicas da anatomia do Elekta Unity de estruturas difíceis de visualizar, como o pâncreas. “Estamos desenvolvendo toda uma estratégia em torno da apneia”, diz ele. “As sequências de imagens até agora produziram visualizações excelentes do duodeno, estômago e intestino com claro potencial para nos ajudar em tratamentos em locais desafiadores como o pâncreas.”
A inovação técnica também está em preparação, incluindo planos para introduzir feedback visual em tempo real para ajudar o paciente na mesa de tratamento a ver como o alvo do tumor está se alinhando versus onde deveria estar. “No momento, fornecemos esse feedback por meio de coaching de áudio”, diz Hyer, “portanto, o próximo passo é uma representação visual no interior do exame de ressonância magnética – uma inovação que tornará efetivamente o paciente um participante ativo em seu próprio tratamento”.
Enquanto isso, Hyer e a equipe de física médica da Universidade de Iowa estão trabalhando em estreita colaboração com os outros dois locais envolvidos no lançamento piloto do CMM da Elekta: UMC Utrecht na Holanda e o IRCCS Ospedale Sacro Cuore Don Calabria em Negrar, Itália. “Estamos colaborando no lado da física e comparando as melhores práticas em uma série de questões, incluindo o rastreamento do fígado”, conclui Hyer.
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- Fonte: https://physicsworld.com/a/elekta-unity-cmm-innovation-opens-the-way-to-real-time-tracking-online-plan-adaptation/
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